项目管理法在超早产儿脐静脉置管体温管理中的应用

程莉萍 李磊 李婷 高榕瑛 王自珍

(解放军总医院第七医学中心儿科医学部新生儿科，北京 100700)

超早产儿各器官系统发育极不成熟，出生后病情危重，往往需要行脐静脉置管(Umbilical vascular catheterization，UVC)用于抢救药物的给入及静脉营养的支持[1]。但由于这类患儿皮下脂肪少、体表面积相对较大，尤其是出生最初几小时，皮肤潮湿，角质层发育不成熟，极易发生低体温[2]。低体温可引起低血糖、缺氧及脑室内出血等诸多的并发症[3-5]。因此，关注超早产儿低体温并采取有效的管理措施，是提升超早产儿生命质量、改善临床结局的重要举措。项目管理是在项目活动中运用专门的知识、技能、工具和方法，使项目能够在有限的资源条件下，实现或超过设定的需求和期望的过程，具有必须采取实际行动与措施、必须有可行的改善措施、要能达到特定目标的特点[6-7]。我科自2020年1月起，将项目管理方法结合PDCA循环运用于超早产儿UVC置管体温管理中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1-12月我科实施UVC置管的40例超早产儿作为对照组；2020年1-12月实施UVC置管的40例超早产儿作为观察组。纳入标准：(1)出生胎龄<28周。(2)评估后需要行脐静脉置管。(3)脐带组织及周围皮肤组织无任何异常。(4)选用婴儿脐血管导管(法国美德医用导管研制集团；注册证编号：国械注进20153030470)，型号3.5Fr×25cm。(5)家属知情同意签字。排除标准：(1)置管前低体温(体温<36.5°C)。(2)置管中发生病情变化。(3)资料不完整。样本量的确定：以早产儿围术期体温为结局指标，根据两样本均值的差异性检验的样本含量估计公式，采用双侧检验，α=0.05，β=0.10，查阅相关文献[8]，试验组均值μt=36.68,对照组均值μc=36.45，通过公式计算得出观察组和对照组各需样本含量21例，考虑到临床研究过程中样本丢失的情况，将样本量在原有的基础上扩大20%，观察组和对照组各需26例。最终本研究共纳入80例为研究对象。2组患儿一般资料比较，见表1。

表1 2组患儿的一般资料比较

1.2方法 2组超早产儿入院后均给予早产儿常规护理，积极治疗原发病，实施UVC置管。观察组超早产儿在常规UVC置管基础上进行项目管理，方法如下。

1.2.1项目启动阶段

1.2.1.1成立小组 由1名护士长担任项目管理小组组长，1名主治医师及1名主管护师担任副组长，2名住院医师及2名护师担任组内成员，小组内成员均具有5年以上新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit，NICU)临床工作经验及UVC置管资质。

1.2.1.2明确职责 根据组员的个人特长和能力，明确责任、制定各成员的职责及角色分工。利用甘特图列出执行计划的实施时间进度、相关负责人、使用工具及目标。职责分工：成员负责收集、记录UVC置管中的体温数据及相关问题；副组长组织科内培训，普及UVC置管新知识、新理论以及体温管理干预措施；组长不定期对UVC置管进行监督与指导，评估可能导致低体温的环节和人员；小组共同负责拍摄UVC置管、辐射台使用的教学视频，制作操作流程手册及各种评估记录表，小组每月组织分析讨论会，对典型案例进行分析，制订超早产儿UVC置管低体温防控的项目管理预案。

1.2.2项目计划阶段

1.2.2.1现状分析 结合文献，以超早产儿(extremely preterm infant)、脐静脉置管(umbilical vascular catheterization)、体温管理(temperature management)、低体温(low temperature)、辐射台(radiant warmer)为关键词，在中国生物医学文献数据库、中国知网、万方医学网等数据库、SCI(Science Citation Index)、Pubmed等进行主题检索，同时查阅国外最新指南，列出可能造成超早产儿低体温的原因及影响因素。对2019年1-12月40例实施UVC置管的超早产儿体温情况进行收集、统计、分析。

1.2.2.2要因确定 结合前期调查结果，通过查检表、鱼骨图、帕拉图等质量改善工具进行原因分析，找出系统及个体方面的主要影响因素，(1)环境因素：病房环境温度设置不合理；置管时辐射台位于空调出风口；未提前预热辐射台；辐射台维护不及时、性能不佳至温度不达标。(2)方法因素：脐静脉置管资质准入不严格、置管技术不过关、无标准的置管流程从而增加了置管时长、延长了患儿在辐射台暴露时间；无规范、健全的保暖措施，如辐射台床面未达到充分的预热，皮肤消毒液未加温，辐射台温度设置不合理，未重视头部保暖，体温监测不规范等。(3)医护因素:未深刻认识到低体温的危害；缺乏体温调控的理论知识和规范的管控措施，忽视了置管中助手配合的重要性。根据二八原则[9]，置管技术不过关、置管流程不完善、保暖措施不规范占影响因素的93%，为本次活动改善的重点。见图1。

图1 UVC置管中低体温发生原因鱼骨图

1.2.2.3组织培训考核 (1)理论培训：包括脐血管解剖特点、早产儿散热机制、体温调节特点、保暖措施最新进展等。(2)技能培训：包括UVC置管方法、辐射台使用及维护方法、婴儿暖垫使用方法、耳温测量方法及注意事项。实行“做给你看，带着你干，看着你练”的培训方式，要求为现场观看实操5例，在老师指导下分别担任助手10例、术者10例，最后由项目管理小组进行考核，通过考核者方可取得置管资质。

1.2.3项目实施阶段

1.2.3.1明确资质准入 目前我国对UVC置管尚无完备的管理体系，各地管理情况参差不齐，可由有丰富NICU临床经验的医师或护士进行[10]，针对这一现象，我科制定严格的置管资质准入标准，具体如下：(1)具有5年以上NICU临床经验。(2)中级职称及其以上。(3)具有PICC置管资质。(4)经过系统的理论及操作培训，最后通过考核。

1.2.3.2优化置管流程 通过优化置管流程，缩短置管用时，可以有效减少患儿在辐射台放置暴露时间。具体如下(1)简化铺台程序：与消毒供应科进行沟通，将置管包内多片式无菌小单改为两片式无菌大单，并要求在无菌单中央预剪1元硬币大小的圆孔。(2)改良固方法：对难度高、步骤繁琐的“缝合式搭桥”传统固定方法进行改良，使用自创的免缝式“甜甜圈+三明治”组合固定法进行固定[11]。(3)调整置管时序：在患儿移至辐射台前，先将用物准备、长度测量等工作提前完成，尽可能缩短患儿在辐射台暴露等待时间。

1.2.3.3规范保暖措施 (1)预热辐射台:在置管前30 min预热辐射台及有可能接触患儿的物品，减少因热传导导致的热量散失。(2)加温消毒液:置管前30 min将消毒液放置在37 °C的恒温箱内进行加温。(3)精确消毒液用量:经预实验测量得出，置管包内10粒棉球配备30 mL消毒液(1/2瓶)的含液饱和度最佳。(4)综合保暖:置管中将辐射台调节为手控加温模式，输出热量调节为60%，同时在辐射台床面放置婴儿暖垫、患儿头部戴保暖帽进行综合保暖。(5)加强辐射台维护:设置专人负责辐射台的每日清消及检修工作，建立使用及维护登记本，出现故障立即上报医工科进行维修。

1.2.4项目收尾 2020年12月项目管理小组进行最后全面调研，对1年来脐静脉置管中体温数据进行归类、汇总。对实施项目管理前后所有数据进行统计学分析、比较，修订UVC置管准入标准、置管流程、辐射台使用及维护方法、体温管理规范措施，并汇编成册。

1.3评价指标

1.3.1置管用时 计时开始：将患儿放至辐射台。计时结束：将患儿抱离辐射台。

1.3.2低体温 通过测量患儿体核温度进行判断，其中，轻度低体温为36～36.4°C，中度低体温为32～35.9°C，重度低体温为≤32°C[12]。测量工具：使用德国博朗红外线耳温枪测量耳温。测量时机：放置辐射台前、脐外导管固定完毕。

1.4统计学方法 使用SPSS 23.0 统计软件包，计数资料以例数、百分比描述，组间比较采用Fisher精确概率法；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组超早产儿UVC置管用时、置管前后体温监测比较及低体温发生情况 见表2。

表2 2组超早产儿UVC置管用时、置管前后体温监测比较及低体温发生情况

3 讨论

3.1项目管理法有效缩短了UVC置管用时 本研究结果显示，项目管理法结合PDCA循环后，UVC置管用时明显缩短。UVC置管是深静脉置管的一种[13]，置管人员不仅需要具备PICC置管技术，还需熟练掌握脐血管解剖知识以及置管过程的各种应急处理能力，才能确保置管过程顺利进行，缩短患儿在辐射台暴露时间，降低UVC置管中低体温的发生。实施项目管理后，项目团队对UVC置管资质准入提出了更高、更严的标准，并对置管小组进行了有计划、有组织、有目标的技能、理论培训，让每名置管成员熟练的掌握了脐血管解剖相关理论知识、置管操作技能以及各种应急处理能力，使得置管人员操作技能得到大幅度提升。其次，项目管理组从医护、患儿、环境、方法各方面进行现状分析，深度剖析后发现，无标准的置管流程大大增加了置管时长，延长了患儿在辐射台暴露时间为患儿低体温的重要因之一。于是，将脐静脉置管中的复杂内容划分为清晰的条块管理，不断规范置管流程，修订置管标准，如简化铺台程序、改良固方法、调整置管时序，最后使流程简单化、标准化、流畅化，护理人员实施起来非常明确、具体，不易遗漏，最终缩短了置管时长，降低低体温的发生。

3.2项目管理法可有效降低UVC置管中低体温的发生 本研究结果显示：项目管理法结合PDCA循环后，UVC置管中轻度低体温发生率降低，无中度低体温发生。我科在项目管理实施前，医护人员只关注置管中无菌操作是否严格，尖端是否在位等，而忽视了体温管控；其次，医护缺乏系统的体温管理知识以及健全的管控措施，只在某一方面或某一环节进行干预。实施项目管理后，医护共同参与患儿体温管理，以降低低体温发生率为同一目标，互助互补，群策群力，共同学习低体温的危害、体温调节特点、项目管理方法等系列相关知识，再通过PDCA循环反复分析查找低体温发生的原因，共同研究制定有针对性并且更加规范、健全的体温管理措施，经过小组的教育、培训、案例分析，每名置管成员从思想上高度重视低体温对超早产儿的危害，并且有了全面、系统的体温管控知识及措施，再加上项目管理小组的督导及质量评价，置管成员能将管控措施更好的落实到位，真正做到知信行合一，从而降低UVC置管中低体温的发生。

综上所述，随着医学模式的转变和护理学科的飞速发展，单靠经验性管理已不能适应现代护理的需要，必须注重科学管理，应用先进的管理方法和工具[14]。本研究运用项目管理法结合PDCA循环，综合超早产儿UVC置管中的特点，制定了详尽的标准方法，并运用于护理实践，取得了很好的效果。但在管理初期，科室医护人员普遍缺乏管理知识，对管理工具的应用不熟悉，在实施过程中碰到很多困难，故在项目启动时应请专业人员进行培训，以提高活动的质量。