基于康复花园的作业疗法对脑卒中偏瘫患者的康复效果评价

杨瑜 谭娟 林霞 王丽萍

(四川省岳池县人民医院 1.神经内科 2.神经外科 3.康复科，四川 广安 638300)

脑卒中是全球第三大致死性疾病，每年约有1 700万人患病，其中幸存者约为1 100万[1]。脑卒中幸存者中约有60%伴有不同程度的神经功能障碍[2]，且逐年增加，其后期康复护理的需求日益凸显。研究[3]显示，脑卒中偏瘫患者康复中，患侧下肢的粗大动作恢复较快，而上肢功能恢复相对较慢。因此，在脑卒中偏瘫患者康复护理中，除了系统运动疗法外，还应该注重作业疗法，以促进患侧上肢精细运动功能的恢复，提高患者生活自理能力[4]。但是传统作业疗法方式单一，内容枯燥单调，患者依从性不高，康复效果难以达到预期。康复花园是指在治疗师的指导下，在既定的康复、治疗计划内实施特定目标的园艺活动[5]。康复花园疗法融合了景观学和康复医学，将园林创造艺术与康复医疗结合在一起，以增加康复锻炼的趣味性，提升患者康复积极性。研究[6-7]证实，康复花园可提升高龄老年人幸福感、促进痴呆患者社会功能的恢复。虽然康复花园疗法尚未在脑卒中偏瘫这一特定人群中进行适配，但其内涵与提升脑卒中偏瘫患者生理和社会功能的康复目的相符，可将其作为脑卒中偏瘫的一种康复方式。鉴此，本研究对脑卒中偏瘫患者实施基于康复花园的作业疗法，旨在为患者功能康复提供新的思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用PASS 11.0软件估算样本量，要求双侧检验，取α为0.05，检验效能设为90%。将预实验计算的均数和标准差代入软件，计算总样本量为67例，考虑到15%～20%左右失访率，最终纳入总样本量为80例。本研究经我院伦理委员会审核批准。选择2018年3月—2019年11月我院住院治疗的脑卒中偏瘫患者80例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)符合脑卒中诊断标准[8]，并经颅脑CT或MRI检查证实。(3)处于病情稳定的康复期，伴有一侧肌力减退、肢体痉挛等偏瘫症状。(4)意识清晰，有一定语言交流能力，能配合康复护理。排除标准：(1)合并脑外伤、脑血管瘤或其他器官功能障碍疾病。(2)有关节炎等影响关节活动的疾病。(3)心肺功能障碍或严重心功能不全者。采用历史对照法，将2018年3-11月收治的患者作为对照组，2019年3-11月收治的患者作为观察组。本研究取得患者本人或监护人同意，并签署书面知情同意书。

1.2方法

1.2.1对照组 按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[9]给予常规治疗和护理，指导患者使用降压药、降血糖药、调血脂药、抗血小板药和神经营养药等。对患者实施以Bobath技术为主的康复方案，主要内容有：立位平衡训练、坐位平衡训练、肌张力训练、坐位姿势与转换、步行训练、上肢控制训练等，每次训练30～45 min，1次/d，康复疗程为4周。

1.2.2观察组 在对照组的基础上实施基于康复花园的作业疗法，具体内容如下。(1)组建研究小组：由研究者、1名康复师、1名神经内科主治医生、3名护士组成。研究小组参考文献报道[10-11]并结合本院情况，制定方案初稿。再邀请7位专家(1名园艺师、2名护理专家、2名康复科主任医生、2名神经内科副主任医师)对初稿进行审核，根据专家意见修改初稿后，最终形成基于康复花园的作业疗法干预方案。(2)实施干预：园艺师指导患者进行园艺作业，包括植物种植、浇灌、盆栽等；责任护士负责指导和协助患者实施具体园艺操作。在医院花坛中开辟一块园艺基地，面积约为50 m×30 m，用于完成特定园艺作业活动。每次活动45～60 min，每周2次，共4周。按照入院时间顺序，将观察组患者分为6个小组，每组5～7人。干预前，由研究者讲解本次作业活动的内容及要求，告知患者配合园艺活动的益处，提高患者积极性。干预过程中，鼓励患者自己动手、与他人互助。活动中，责任护士认真听取患者的意见反馈，及时修正活动细节，具体干预方案见表1。

表1 基于康复花园的作业疗法活动方案

1.3观察指标

1.3.1肢体运动功能 采用Fugl-Meyer肢体运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)评价患者肢体运动功能[12]。FMA包括上、下肢2个部分，共50个评分项目(上肢33个项目，下肢17个项目)，每个项目评分0～2分，总分范围0～100分(上肢部分0～66分，下肢部分0～34分)，得分越高代表肢体运动功能越强。桑德春等[13]报道称FMA的Cronbach′s α系数为0.91，信效度良好。

1.3.2日常生活活动能力 采用改良Barthel指数测验(Modified barthel index,MBI)评估患者日常生活活动能力[14]。MBI包括10项日常生活能力的测试(修饰、洗澡、进食、上厕所、穿衣服、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走)。每项按5级评价，1级为完全依赖，2级为最大帮助，3级为中等帮助，4级为最小帮助，5级为完全独立。满分100分，得分越高代表日常生活能力越高。总分≤20分代表生活完全依赖他人；21～40分代表重度功能障碍，生活依赖明显；41～59分代表中度功能障碍，需要他人帮助生活；60分代表生活基本自理。

1.3.3康复自我效能感 采用康复自我效能感量表(Self-efficacy rehabilitation,SER)，原量表由Waldrop等[15]编制，用于评价患者进行特殊康复锻炼的信心。王海燕等[16]将SER汉化和修订，形成中文版SER，并证实该量表的Cronbach's α系数为0.942，信效度良好。中文版SER包括身体锻炼自我效能和应对自我效能2个维度，共12个条目，每个条目从0～10分分别代表“根本不能”到“没有任何困难”。总分范围0～120分，得分越高代表康复自我效能感量越高。

1.4资料收集 患者入组时和干预4周后，由同一名不知道本研究情况的康复师对患者肢体运动功能、日常生活活动能力进行评价。入组时和干预4周后，研究者向患者发放SER问卷，使用统一指导语指导患者填写问卷，问卷填写时间控制在5 min，若患者填写困难，则采用提问的方式如实填写。

2 结果

2.12组患者的一般资料比较 对照组2例转院，1例脑卒中复发退出研究，观察组1例患者主动要求退出、1例失联，最终对照组37例、观察组38例完成本次研究。观察组和对照组患者性别、年龄、病程、文化程度、居住地、脑卒中类型、偏瘫侧等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者的一般资料比较 例

2.22组患者的FMA、MBI及SER得分的比较 见表3和表4。

表3 2组患者FMA和MBI得分比较 分

表4 2组患者SER得分的比较 分

3 讨论

3.1基于康复花园的作业疗法可改善患者康复结局 本研究显示，干预后观察组FMA(上肢)、FMA(下肢)评分及MBI评分明显高于对照组，表明基于康复花园的作业疗法有利于提高脑卒中偏瘫患者肢体运动功能和日常生活活动能力。这可能与以下原因有关：(1)园艺作业活动中，插花、移动摆放植物等需要反复进行伸手、抓取、伸展肢体等动作，可提高患者静态平衡能力和上肢精细功能；播种、间苗等需要完成移动、俯身、下蹲等动作，可提高患者运动平衡能力。Kamioka等[17]对住院脑卒中患者实施基于康复花园的活动干预，为每位患者提供一块小花园，用以完成特定导向性活动，经过8次干预后，患者躯体功能障碍得到明显改善，与本研究结果一致。(2)在园艺作业中，不断增加园艺活动的强度以及重复活动次数(组合盆栽)，达到渐进式、分布式训练相结合的康复理念，研究小组成员协助并及时纠正患者的动作，逐渐提高患者上肢肌力、平衡力以及日常生活活动活动能力等。王志军等[18]对将康复花园疗法引入脑卒中偏瘫患者的康复计划中，观察组在常规护理基础上实施每天2次、每次60 min的康复花园环境下的治疗训练，康复4周后观察组运动功能和心理健康水平明显优于对照组，证实了康复花园对脑卒中患者躯体功能康复效果的促进作用。

3.2基于康复花园的作业疗法可改善患者康复自我效能感 自我效能感是指人们对自己实现特定目标所需能力的信心或信念，自我效能感是影响脑卒中患者康复效果的重要因素之一。研究[19]表明，脑卒中偏瘫患者康复自我效能感呈一条明显的“S型”曲线，即在早期(0～2周)呈上升阶段，之后下降阶段(3～8周)，最后进入固化阶段。本研究结果显示，干预后观察组SER量表得分明显高于对照组，表明基于康复花园的作业疗法有利于患者康复自我效能感的养成，。这是因为康复花园作业疗法为患者提供一个自我表达的环境，通过艺术性创造展示疾病的创伤性体验和成长，有利于提高患者自我效能感，使其在园艺活动中保持一个更加积极的参与态度。HO等[20]研究了绿色植物对脑卒中患者心理健康水平的影响，结果显示患者在照料种植植物过程中表现出更高的家庭负担感知，有利于提高社会角色和自我效能感。此外，康复花园可通过作业活动增加对患者的刺激，将活动有关的情绪体验传入至大脑皮质感知区，可加强神经系统内分泌调节能力，提高患者积极情绪有关的内啡肽、多巴胺等递质释放，患者可以感受到园艺活动带来的乐趣，进而提高康复自我效能感[21]。

综上所述，基于康复花园的作业疗法可提高脑卒中偏瘫患者肢体运动功能和日常生活活动能力，改善患者康复自我效能感。但是脑卒中偏瘫康复是一个长期渐进性的过程，本研究仅对患者进行为期4周的小样本干预，其长期干预效果仍需要验证。同时，康复花园系统工程，不仅要求医护工作者掌握康复医学原理，还需要了解园林艺术、心理学知识等，如何提高康复花园设计水平和内容将是未来我们研究的方向。