急性白血病气阴两虚夹瘀证舌象特点及血常规指标变化关系研究

孙艳舫，王会朋，王海南，王东侠，关旭鸥，刘海英

(廊坊市中医医院血液病科，河北 廊坊 065001)

急性白血病(Acute leukemia，AL)，俗称“血癌”，在中医属“虚劳”“血证”“癥积”“瘰疬”的范畴[1]，以邪毒内蕴为主要特征，多分为气阴两虚、热毒炽盛、痰核瘰疬和癥瘕积聚四型，其中，约占90%的急性白血病为邪毒内蕴气阴两虚[2]，临床辨证包括实热、血热、血瘀等实证[3]。气阴两虚夹瘀证系急性白血病早期的主要症候，及时确诊并对症治疗是阻碍病情进展的关键[4]。中医诊断“血证”“癥积”“瘰疬”方法较多，其中，舌诊是最直观、较准确的一种方法，也是当前中医药诊断癌症的一大研究热门[5]。临床实践中，我们发现，急性白血病气阴两虚夹瘀证治疗前后的舌象颇具特点，且与血常规检验指标有一定关联性，现将研究过程和结果总结报告如下，以期为急性白血病的诊断和有效防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年5月经河北省廊坊市中医医院血液病科确诊的48例急性淋巴细胞白血病患者为研究对象，其中，男21例，女27例；年龄14～81岁，平均(47.65±13.83)岁。病例纳入标准：①经临床观察和骨髓活检符合《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(2016版)》[6]中急性淋巴细胞白血病诊断标准；②AL系初诊确诊，入院前未使用任何可能对血常规检查造成影响的药物；③患者自愿参加本实验研究，签署了知情同意书。排除标准：①合并其他器质性疾病和系统性疾病者；②血液出现细菌或病毒感染或缺少舌象特征者；③精神疾病患者，正处于经期、孕期和哺乳期的妇女。剔除标准：①无法判断疗效者；② 临床资料不全者。脱落标准：①自动放弃治疗者；②因并发症或其他原因未完成治疗者；③治疗过程中死亡者。本研究已经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 参照文献[7]，48例急性白血病患者均采用VDCP±L-Asp方案化疗，同时加用益气养阴、化瘀消癥类的中药，进行中西医结合方法治疗，即在确诊后静注长春新碱(VCR，第1、8、15、22天，2 mg/次)、柔红霉素(DNR，第1～3天、第15～17天，30～40 mg/m2)、环磷酰胺(CTX，第1天、第15天，600～800 mg/m2)，连续口服强的松(Pred,第1～14天，40～60 mg/d，第15～28天，20～30 mg/d)；对非过敏体质患者可在做好脱敏保护前提下按体重隔日静注左旋门冬酰氨酶(L-Asparaginase,L-ASP) 50～200 kU/kg。同时内服中药参芪杀白汤，组方为白花蛇舌草30 g，黄芪、生地、地骨皮、枸杞各20 g，党参、天冬、连翘各15 g，红花12 g，栀子、知母、当归、黄连各10 g，水煎服，2次/d，此外，加强对空气的紫外线消毒，注意合理营养，维持水、电解质酸碱平衡，严格监测生命体征。以28 d为1个疗程。

1.3 观察指标 治疗前和3个疗程后，进行舌诊，即细致观察舌质、舌苔和舌体。使用全自动血液分析仪(型号：SYSMEX XN-9000)检测血常规，统计所有患者白细胞、红细胞和血小板计数值，制作2张血涂片经瑞氏染色后对100个白细胞进行观察和分类，统计血细胞比率结果。

1.4 血常规指标判定标准 参照文献制定标准[8]，①血细胞(WBC)数目：以(4.00～10.00)×109/L为正常，>10.00×109/L为升高，<4.00× 109/L为降低；②红细胞(RBC)数目：以(4.00～5.80)×1012/L为正常，>5.80×1012/L为升高，<4.00×1012/L为降低；③血小板(PLT)：以(100～300) ×1数目09/L为正常，>300×109/L为升高，<100×109/L为降低；④中性细胞比率(NEUT%)：以0%～70%为正常，<50%为降低，>70%为升高；⑤淋巴细胞比率(LYMPH%) ：以20%～40%为正常，<20%为降低，>40%为升高；⑥单核细胞比率(MONO%)：以3%～10%为正常，<3%为降低，>10%为升高。

2 结 果

2.1 舌象变化 见表1。初诊时与3个疗程后的舌质、舌苔和舌体区别明显，表明急性白血病气阴两虚夹瘀证患者治疗前后舌象有较大变化。治疗前舌质色深(以绛居多)，舌苔色深癣厚(多偏深黄色)，舌体有痕偏老，为血瘀和邪毒内蕴征象；治疗后舌质色浅(以淡红居多)，舌苔色浅癣薄(以薄白为主)，舌体既细腻又饱满(胖嫩)，表明血瘀和邪毒内蕴征象已基本消除，这正是疗效显著的舌象表现。表明舌质色深呈绛色、舌苔色深癣厚，色偏黄、舌体偏老有痕是急性白血病气阴两虚夹瘀证患者的主要舌象特征。

表1 急性白血病气阴两虚夹瘀证患者舌象变化(例)

2.2 48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者治疗前后血细胞数目比较 见表2。48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者中，白细胞(WBC)升高27例，降低15例，正常6例，异常率87.50%(42/48)；红细胞(RBC)升高1例，降低44例，正常3例，异常率93.75%(45/48)；血小板(PLT)升高1例，降低42例，正常5例，异常率89.58%(43/48)。48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者治疗后白细胞数目低于治疗前，红细胞数目及血小板数目则显著高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者治疗前后血细胞数目比较

2.3 48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者治疗前后血细胞分类比率比较 见表3。48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者中，中性粒细胞比率(NEUT%)升高1例、降低43例、正常4例，异常率91.67%(44/48)；淋巴细胞比率(LYMPH%)升高29例、降低11例、正常8例，异常率83.33%(40/48)；单核细胞比率(MONO%)升高40例、降低2例、正常6例，异常率87.50%(42/48)。治疗前后的中性细胞(NEUT)、淋巴细胞(LYMPH)和单核细胞(MONO)比率。48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者治疗后中性细胞比率高于治疗前，淋巴细胞比率及单核细胞比率则显著低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者治疗前后血细胞分类比率比较

2.4 舌象与血常规指标对应性 见表4。48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者中白细胞数目(WBC)、红细胞数目(RBC)、血小板数目(PLT)、中性细胞比率(NEUT%)、淋巴细胞比率、单核细胞比率(MONO%)等6项指标均正常的仅2例，其余46例均异常。以6项血常规指标均正常者为正常组，异常者为异常组，两组与血常规指标是否异常与舌质、舌苔和舌体等舌象变化的关系。

表4 急性白血病气阴两虚夹瘀证患者舌象与血常规的关系(例)

2.5 急性白血病气阴两虚夹瘀证患者舌象与血常规的Logistic 回归分析 见表5。以血常规指标是否异常为因变量，以舌质、舌苔和舌体等舌象为自变量。多因素Logistic 回归分析结果显示，急性白血病气阴两虚夹瘀证患者舌象与血常规的关系有显著的相关性。

表5 急性白血病气阴两虚夹瘀证患者舌象与血常规的Logistic 回归分析

3 讨 论

急性白血病是一种原因不明的造血组织原发性肿瘤，是血液系统最常见的恶性肿瘤之一，疾病进展快，对人的身体健康危害极大，甚至直接威胁患者生命，早期确诊是有效防治的关键[9-10]。由于临床体征、症状多样化、复杂化，临床上常出现急性白血病被漏诊或误诊事件，严重影响了患者的治疗和预后[11]。骨髓检查是急性白血病诊断的金标准，但在基层医院大多不具备开展骨髓细胞学检查的条件，急性白血病患者造血组织中往往存在广泛白血病细胞异常增生，因此对急性白血病患者进行外周血检查会发现患者的血细胞产生一些质和量的变化[12]。因此，近年来，血常规准确检测和综合分析逐渐成为基层医疗机构最常用的实验室检查手段，在急性白血病的临床初筛和防治中有重要的参考价值[13-14]。

中医认为，急性白血病的病因不外乎因内外两个方面，内为先天禀赋不足或后天失养致使脏腑功能失调，正气虚弱；外因为邪毒内侵，阴阳失调[15]，所谓“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚”[16]，故大部分属气阴两虚夹瘀证，呈正虚邪恋、虚实夹杂、瘟毒内炽、气血两伤等症候。舌诊是中医特色诊法之一，直接、客观,在中医诸多诊治方法中舌诊对急性白血病气阴两虚夹瘀证尤为重要，因急性白血病的舌象颇具特点，征象较为明显，且随着病情演变而不断变化，可从舌象查病因、病理的虚实变化，指导辨证施治，可辨别病情轻重，确诊病种、病类、病型；还可观察疾病进展变化判断疗效和愈后[17]。本研究中，48例急性白血病气阴两虚夹瘀证患者舌质大多红、红绛，舌苔大多黄厚腻、黄燥，舌体以齿痕舌、裂纹舌居多，这正是温病、急劳、热劳、身体虚弱、邪气太盛、血瘀凝聚的舌诊征象[18]，经化疗及中医益气养血、滋阴扶正，清热解毒、凉血止血、化瘀散结的辨证施治后，完全缓解患者的舌质由偏红、红绛逐渐变为淡红，舌苔多由黄、黄厚、黄厚腻、黑苔逐渐变为薄黄或薄白苔，舌体由齿痕舌、裂纹舌转向胖嫩、趋于正常。而观察中仍有部分患者舌质红绛，舌苔黄燥，舌体呈齿痕、裂纹，甚至呈溃疡状，而这正是未缓解、甚至病情恶化的舌象，是治疗无效的观察结果。可见，细致观察急性白血病气阴两虚夹瘀证患者的舌象，科学进行舌诊，有助于了解津液盈亏、气血盛衰、脏腑虚实，继而辨别疾病性质，病势进退，推断病情的轻重，判断病情是否转归。

值得关注的是，急性白血病的血象是白细胞升高(高白细胞性白血病)或降低(白细胞不增多性白血病)，血红蛋白减少和外周血分类幼稚细胞增多，常伴贫血和血小板减少。本研究中，大多数急性白血病患者血细胞、红细胞、血小板等血细胞数目和中性细胞、淋巴细胞和单核细胞等血细胞分类比率较正常值升高或降低，中性粒细胞比率(NEUT%)降低，淋巴细胞比率(LYMPH%)及单核细胞比率(MONO%)升高；治疗后相关指标出现逆转，与文献[19]报道结果相吻合，说明急性白血病患者骨髓中粒细胞系统恶性克隆性细胞异常增生，红细胞系统及巨核细胞系统增生受抑制，导致血常规出现白细胞升高、血红蛋白及血小板降低。同时粒细胞系统恶性克隆性细胞发育异常、成熟受限。这与气阴两虚夹瘀证患者舌象变化规律基本一致，但并不完全相同，这既有舌象特征不明显、舌诊观察、判断不准确的因素，也可能由于白血病细胞形态的多样性和复杂性，仪器分类系统和标本本身存在问题等因素所影响，使检测出现一定偏差[20]，故对于急性白血病的早期诊断，既要加强血液流变学检测，又要与全面观察舌象相结合，只有共诊合参，可获得更多临床信息，方能更好地判断病情、评估疗效。

需要指出的是，通常认为，在中医舌诊中观察舌质色泽的变化比看舌苔更有重要意义，所谓“治病者必以舌质为本，以苔为标”。因为舌本通心脾之气血，气血的盛衰均可由舌质反映出来。但在本研究中，我们发现，对急性白血病气阴两虚夹瘀证患者的诊断中，舌苔特征更明显，舌质次之，舌形再次之，究其原因，我们分析，可能与血管淤积、脾淋巴结肿大及口腔环境等因素有关，具体病机仍待进一步从生物化学方面进行探讨。