快速康复外科理念下补气活血汤对腰椎间盘突出症术后患者腰椎功能的影响研究

苏小强,王向阳,高 晔,陈 亮,白晶晶,王靖博,杨巧娟

(西安市中医医院,陕西 西安 710021)

腰椎间盘突出症属于骨科常见病、多发病。尽管绝大多数患者经过正规保守治疗可以得到临床症状的缓解，但仍有少部分患者需要接受手术治疗以解除神经压迫，缓解临床症状[1-2]。机体接受手术所引起的应激反应包括代谢和生理过程的紊乱，随后机体将会处于高分解代谢状态下，如果其持续存在时间过长，会出现肌肉萎缩、伤口愈合减缓、免疫功能受损等表现，手术所引起的非正常态、持续时间较长的应激反应会延缓术后康复[3]。始于1997年的快速康复外科理念(Enhance drecovery after surgery，ERAS)是基于循证医学证据而采用的一系列围手术期优化措施，以减少围手术期应激反应，进而减少手术并发症，从而达到加速康复目的，目前多个学科已形成相关指南或专家共识[4-6]。从我科实际临床经验来看，ERAS理念下加用中药能更好地减轻术后应激反应，加速术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2019年10月至2020年11月西安市中医医院骨伤科脊柱一病区收治的腰椎间盘突出症患者共 144 例为研究对象。病例纳入标准:①符合腰椎间盘突出症诊断；②影像学检查提示与症状体征相一致的单节段腰椎间盘突出；③均接受正规3 个月以上保守治疗且临床症状缓解欠佳(急性发作伴下肢神经症状除外)，或好转后反复发作，并有逐渐加重趋势者；④无其他手术禁忌证；⑤自愿参加试验，并签署相关知情同意书。排除标准:①椎间盘炎症疾患如椎间盘炎、肿瘤、结核、椎间盘源性腰痛；②沟通困难、有精神障碍的患者；③需行多节段 LDH 手术患者；④伴有内分泌、代谢性疾病以及患有心、肺、肝、肾脏等基础疾病，术前控制欠佳者；拒绝选择以上治疗方案或不理解该试验者；治疗疗程中要求临时退出者。采用随机数字表法按患者入院顺序号随机分为观察组和对照组,各72例。两组患者的年龄、体重指数(BMI)、疼痛评分及ODI评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准实施。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：参照2017年国内发布的脊柱外科快速康复外科(ERAS)专家共识[6]，对围手术期进行积极干预管理，具体如下：①术前宣教：管床护士向患者详细介绍ERAS理念的基本内容，劝阻患者戒烟；主管医生对为患者科普腰椎间盘突出症的相关知识，减轻患者紧张焦虑情绪。②血糖管理：围手术期患者的空腹血糖需控制在10 mmol/L以内，随机血糖应控制在12 mmol/L以内。③心、脑血管疾病的评估和管理：如若患者服用抗血小板药物作为心脑血管疾病二级预防用药时，不可停药，作为一级预防用药时，可停药。④抗菌药使用原则：切皮前30 min至1 h或麻醉开始时，常规应用第一、二代头孢，若手术时间超过3 h、或者手术术中出血量超过1500 ml，术中应追加1次。预防用药总时间不超过24 h。⑤麻醉选择：麻醉方法采用全身麻醉，术前2 h可以食用不含固体的清洁流食，以减轻术前饥饿及干渴等不适感，降低术后胰岛素抵抗程度，提高患者的满意度。⑥体位选择：手术均采用俯卧位，摆放的时候避免眼部受压，同时要让腹部悬空，这样有利于减轻腹压，能够减少术中出血的量。⑦血压控制：术中要将收缩压降至80～90 mmHg水平，或者将平均动脉压降低到50～65 mmHg水平，如果合并高血压，则需将平均动脉压降到原血压水平的70%。⑧液体管理：术中采用限制性输液，以每搏变异量(Stroke volume variation,SVV)为目标导向，术后，患者开始进食并且血压平稳时停止输液治疗。⑨疼痛管理：围手术期基础镇痛方案选择使用非甾体抗炎药物。⑩血栓预防：术后早期即可进行肢体主动及被动活动，以降低术后深静脉血栓的发生率。如果是高危患者，在没有出血风险情况下，术后24～36 h可开始应用低分子肝素进行药物预防。

1.2.2 观察组：在对照组基础上，术后给予患者口服补气活血汤，辨证加减。主要组方：黄芪、党参、葛根、桑枝、鸡血藤各30 g，秦艽、杜仲、续断、当归、桃仁各10 g，桑寄生、芍药各15 g。用法及疗程：中药水煎服，1剂/d，早晚分服，200 ml/次，5 d为1个疗程。共用1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标：记录两组患者术后首次进食时间、首次下床活动时间、首次排气时间、首次排便时间、住院时间等围术期指标。

1.3.2 血清生化指标：比较术后当天及术后第3天的血清IL-6、TNF-α。

1.3.3 腰椎功能评分：采用JOA 腰椎功能评分表于术前和术后3个月进行腰椎功能评价。

1.3.4 生活质量：采用Roland morris腰痛失能问卷(RMQ) 于手术前和术后 3 个月进行生活质量调查。

1.3.5 术后并发症：记录两组患者术后切口感染、肺部感染、尿路感染和下肢深静脉血栓等并发症发生情况,并计算并发症发生率。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期机体生理指标比较 见表2。观察组术后首次排气时间、首次进食时间，首次下床活动时间、住院时间短于对照组,差异均有统计学意义 (P<0.05)。

表2 两组患者围手术期机体生理指标比较

2.2 两组患者术后当天及术后第3天血清生化指标比较 见表3。术后当天，两组患者血清IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P≥0.05);术后第3天，两组血清IL-6、TNF-α水平显著降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者术后当天及术后第3天血清生化指标比较(ng/L)

2.3 两组患者手术前及术后3个月JOA评分和生活质量评分比较 见表4。两组术后3个月JOA评分和生活质量评分高于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后JOA 评分和生活质量评分均高于同时期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者手术前后 JOA 评分和生活质量评分比较(分)

3 讨 论

腰椎间盘突出症是由于椎间盘退行性变及其继发改变导致椎间盘纤维环部分或全部破裂，引起髓核组织从破口向后突出，刺激或压迫硬膜囊、神经根所引起的一组临床综合征[7-8]。研究统计多发于腰4～5、腰5骶1节段。尽管非手术治疗可减轻大多数LDH患者的临床症状，但仍有10%～20%的患者需要接受手术治疗[9-10]。围手术期所产生的非常态、较长时间的应激反应会延缓术后康复。基于此，在1997年，丹麦学者Henrik Kehlet首次提出快速康复外科理念，其是基于循证医学证据而采用一系列围手术期优化措施，以减少围手术期的生理及心理创伤应激、促进机体器官功能早期康复、减少术后并发症，进而达到术后快速康复。近来，国内已发布脊柱外科ERAS指南及专家共识[11-12]，但传统医学是否有助于此研究较少。

人体是一个气血阴阳平衡的整体，手术会耗伤气血，肝主藏血，并且通过疏泄以调畅气机，从而使周身血液循行畅达而不妄行外溢。近年来，肝是机体调节应激反应的核心脏腑这一观点已得到众多专家学者的认同[13-14]，且其主疏泄这一生理特性对情志的调控尤为明显。现代研究表明，肝主疏泄的生理学基础是在边缘系统形成情绪；通过边缘系统-脑干-自主神经和交感-肾上腺髓质是两条主要通路来进行信息传递，从而对神经-内分泌-免疫稳态网络产生多种影响，最终完成心理及生理上的反应。长期慢性应激反应的一个特点是机体免疫功能受到抑制[15]，众多研究表明，现代免疫学与中医肾的关系十分密切[16-18]。传统医学认为，肾为水火之脏，藏肾阴而寓肾阳；肾的阴阳两面互相对立制约，也相互依存资生，此所谓“阴平阳秘，精神乃至”。《素问·上古天真论篇第一》有云，“真气从之、精神内守、病安从来”，而肾为“先天之本、生气之源”，如肾气不足，则机体正气化生不足，免疫力低下，表现为“邪之所凑，其气必虚”。黄芪归肝、肾经，在本方中为君药，具有补气升阳、生津养血功效[19-20]；党参、葛根、桑枝、鸡血藤健脾、补血、益气，为臣药；芍药、桑寄生为佐药，具有补血、滋阴、益肾之功效；秦艽、杜仲、续断、当归、桃仁共用，以活血通痹、温经通络、补肝益肾，是为使药。诸药合用，共奏养肝益肾、补气活血之效。本研究显示，围手术期加用补气活血汤，能缩短术后排气、进食及下床所需时间，减少总住院时间，降低炎性因子水平，提高术后功能及生活质量评分。

综上,在快速康复外科理念下，腰椎间盘突出症患者围术期中服用补气活血汤能够减少应激反应持续时间，能够进一步促进患者恢复,改善腰椎功能和生活质量,降低并发症发生率。