基于血瘀病机下探讨化瘀通便汤对慢传输型便秘血瘀证患者血清相关胃肠激素表达水平的影响

王 永，陈 萌

（辽宁中医药大学附属第三医院，沈阳 110000）

近年来，随着人们生活节奏的加快及生活方式的改变，便秘发生率逐年上升[1]。流行病学调查结果显示，全球成人慢性便秘发病率为2.5%～79%，我国慢性便秘发病率约6%[2-3]。慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）属于一种较为常见的功能性便秘，特点是结肠动力减弱、结肠传输功能减慢。目前关于STC的病理生理机制尚未完全阐明，西医对于STC的治疗多以各类泻剂对症治疗为主，虽具有一定的效果，但长期效果欠佳，病情易反复，对患者的生活质量造成严重影响。STC属于中医“便秘”“大便难”“后下利”等范畴，多为气机郁滞、津液受损、肠胃热积、情志不舒、气血不足、阳虚体弱、阴寒内生、下元亏损等所致[4]。于永铎[5]认为，STC发生后肠道脉络长期受肠腔糟粕压迫导致血瘀，瘀血不去则气机受阻、血行不畅，因此治疗时应以活血化瘀为主要治则。本研究选择STC血瘀证患者138例作为研究对象，探讨基于血瘀病机下采用化瘀通便汤对STC血瘀证患者的临床疗效，观察化瘀通便汤对患者血清相关胃肠激素表达水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月－2019年12月辽宁中医药大学附属第三医院辨证为STC血瘀证的患者，根据随机数表法分为观察组（68例）与对照组（70例）。观察组，男32例，女36例，年龄（48.82±4.72）岁，病程（5.34±1.02）年，排便间隔时间（4.82±1.39）d。对照组，男33例，女37例，年龄（48.67±4.83）岁，病程（5.21±1.09）年，排便间隔时间（4.76±1.26）d。2组年龄、性别、病程、排便间隔时间等一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 西医诊断标准参考2013年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组及中华医学外科学分会结直肠肛门外科学组共同制定的中国慢性便秘诊治指南制定[6]。1）下列症状必须存在≥2项：①每周排便次数＜3次；②至少1/4的排便需使用盆底支持、手指协助排便等手法辅助排便；③至少1/4的排便存在肛门直肠堵塞感和（或）梗阻感；④至少1/4的排便存在排便不尽感；⑤至少1/4的排便为硬粪或干球粪；⑥至少1/4的排便有费力感；2）不使用泻药时极少排稀便；3）不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准；4）结肠传输延缓，主要表现为排便费力、粪便干硬、排便次数减少等。上述症状至少持续6个月，且入组3个月内符合上述诊断标准。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》关于慢传输型便秘的辨证标准拟定[7]。1）主症：长期排便不畅，大便干硬，排便周期延长，排便困难，舌质出现瘀点、瘀斑或暗紫，脉沉涩；2）次症：面色紫暗或俱黑、青筋显露、肌肤甲错、牙龈及口唇紫黑、固定性绞痛或疼痛。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 1）符合西医慢传输型便秘的诊断标准及中医血瘀证慢传输型便秘的辨证标准；2）年龄20～80岁；3）结肠传输试验结果异常，72 h结肠排空率＜80%；4）入组前1个月内未进行过便秘相关治疗；5）患者知情同意，并且签署知情同意书面协议书。

1.3.2 排除标准 1）合并出口梗阻型便秘者；2）合并严重消化系统疾病诱发便秘者；3）合并严重心、肝、肺、肾等器质性疾病者；4）处于备孕期、妊娠期及哺乳期女性患者；5）因服用神经阻滞剂、抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、吗啡等药物诱发结肠运输缓慢者；6）既往腹部手术史者；7）对研究药物过敏或无法按照治疗方案治疗者。

1.4 方法

对照组予枸橼酸莫沙必利片口服治疗，枸橼酸莫沙必利片（国药准字H19990317，鲁南贝特制药有限公司生产）口服，每次5 mg，每日3次，分别于早、中、晚三餐前30 min服用，2周为1个疗程，共服用2个疗程。

观察组予化瘀通便汤治疗。化瘀通便汤方药组成：陈皮20 g，赤芍20 g，麦冬20 g，生地黄20 g，当归30 g，桃仁15 g，川芎15 g，白术15 g，半夏15 g，枳壳15 g，柴胡15 g，甘草15 g。将上述药物水煎至300 mL，分3次温水送服，每次100 mL，每日3次。中药饮片及其煎煮操作均由辽宁中医药大学附属第三医院中药局提供及完成。2周为1个疗程，共服用2个疗程。

治疗期间均叮嘱2组养成每日定时排便习惯，并指导患者适量运动，多摄入富含纤维素的新鲜水果、蔬菜等，指导患者每日多饮水，避免进食煎炸、油腻、辛辣食物。

1.5 观察指标

1.5.1 Bristol粪便性状评分 根据Bristol大便性状图谱对2组治疗前后大便性状进行评分[8]，腊肠状、光滑柔软计为0分；柔软团块状或腊肠样干，有裂痕计为1分；团块状或糊状便计为2分；水样便或干球便计为3分。

1.5.2 中医主要证候评分 对比2组治疗前后中医主要证候评分变化情况[9]，主要包括小便清长、少腹刺痛、舌质黯紫、大便干结4个方面，根据各症状轻、中、重程度依次计为2分、4分、6分。

1.5.3 血清相关胃肠激素水平检测 分别于治疗前后采集患者5 mL空腹肘静脉血，离心后分离上层血清保存于-80℃冰箱中，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清中NPY、NO、VIP、SP的表达水平。

1.5.4 临床疗效评价 参考《中药新药临床研究指导原则》中关于便秘的疗效标准拟定[10]。1）治愈：治疗后，患者大便质地恢复正常，排便频次＞每2天1次；2）显效：治疗后，患者腹胀、粪便质地、排便频率等症状有所改善，中医证候积分降低≥2/3；3）有效：治疗后，患者粪质干结症状有所改善，排便间隔时间缩短1 d，中医证候积分降低≥1/2；4）无效：治疗后，患者便秘及其他症状未见任何改善，中医证候积分无明显改善。临床总有效率=（有效+显效+治愈）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，以均数±标准差（±s）表示计量资料，采用t检验；以例（%）表示计数资料，采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2组临床疗效结果比较 例

2.2 2组治疗前后Bristol粪便性状评分比较

见表2。

表2 2组治疗前后Bristol粪便性状评分比较（±s）分

表2 2组治疗前后Bristol粪便性状评分比较（±s）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 68 2.42±0.51 0.51±0.02#△对照组 70 2.38±0.48 1.23±0.26#

2.3 2组治疗前后中医主要证候评分比较

见表3。

表3 2组治疗前后中医主要证候评分比较（±s） 分

表3 2组治疗前后中医主要证候评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 小便清长 少腹刺痛 舌质黯紫 大便干结观察组 68 治疗前 3.47±0.38 3.36±0.35 3.51±0.42 3.78±0.66治疗后 1.08±0.11#△ 1.03±0.10#△ 1.12±0.13#△ 1.20±0.15#△对照组 70 治疗前 3.43±0.41 3.34±0.37 3.49±0.46 3.81±0.68治疗后 2.16±0.17# 2.14±0.16# 2.19±0.19# 2.23±0.28#

2.4 2组治疗前后血清相关胃肠激素水平比较

见表4。

表4 2组治疗前后血清相关胃肠激素水平比较（±s）

表4 2组治疗前后血清相关胃肠激素水平比较（±s）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 例数 时间 NPY/（pg·mL-1） NO/（μmol·L-1） VIP/（ng·L-1） SP/（ng·L-1）观察组 68 治疗前 172.83±12.18 88.74±6.42 27.85±3.64 16.74±1.83治疗后 151.32±8.94#△ 43.65±4.41#△ 14.86±2.63 #△ 51.34±3.51#△对照组 70 治疗前 172.71±12.29 87.98±6.49 27.81±3.69 16.82±1.91治疗后 162.89±10.63# 71.54±5.87# 21.17±3.13# 29.96±2.58#

3 讨论

便秘是与粪便排出功能障碍相关的一组症状群[11-13]。从病理生理学机制来讲，慢传输型便秘（STC）属于慢性便秘的一种，目前认为，STC属于肠蠕动减弱、结肠动力不足所致的一种顽固性便秘[14-15]。STC具有迁延反复、持续周期长、症状顽固等特点，严重影响患者的学习、生活及工作，若不及时治疗，甚至还会诱发脑血管意外、急性心肌梗死等，严重威胁患者生命安全。

目前西医对于STC的治疗以各类泻剂、微生态制剂、促胃肠动力剂等药物治疗为主，上述药物治疗具有方法简便、安全性高等特点，但临床对于泻剂的使用缺乏规范性，容易加重便秘，且停药后便秘易复发，部分泻剂还可刺激肠道黑色素生成，造成结肠黑便[16]。近几年，随着医学水平的提高，大肠水疗、生物反馈疗法等治疗方案在STC的应用越来越广泛，但其作用机制、远期疗效仍需进一步考证[17]。

STC属于中医“便秘”“大便难”“后下利”等范畴。中医理论认为，STC的病机主要是由机体的代谢功能失司、大肠传导功能失职所致，其发生发展与肝的疏泄条达功能、脾的传输运化功能、胃的温煦功能、肺的宣发肃降功能有关。本研究基于叶天士“久病入络”“久病血瘀”的指导思想，认为瘀血在STC的发生发展过程中扮演着重要的角色[18]。瘀血是各种病因所致的继发病理产物，瘀血与便秘互为因果，瘀血阻于肠道可诱发便秘，日久便秘可致血瘀。血液瘀滞可致脉络瘀阻，肠腑筋脉濡养不能，导致营养物质输送不得，继而肠道干涩，引起大肠运行不畅，大便干结难下，糟粕与瘀血内结，耗伤脉络，瘀毒损络。故治疗时应以行气通络、活血化瘀、濡润肠道为主要治则。

现代医学认为，STC的发病与肠神经系统、Cajal间质细胞、肠道功能等有关。肠神经系统包含多种神经纤维及神经节，共同调控机体的胃肠功能。肠神经系统中神经递质可分为抑制性递质（NO、VIP）和兴奋性递质（Ach、SP）两类，这两类递质相互制约，共同完成肠道的生理功能[19]。NPI由结肠、回肠L细胞分泌，可抑制水电解质的分泌及平滑肌的收缩[20]。NO属于肠神经系统的抑制性神经递质，主要参与机体的胃肠动力调节作用。NO可通过扩散的形式进入胃肠平滑肌内，进而激活细胞内的可溶性鸟苷酸环化酶，导致结肠平滑肌松弛，胃肠蠕动的减弱[21]。VIP为胃肠肽促胰液素族成员，其浓度降低可造成结肠出现过度节段性蠕动，VIP浓度的升高可导致胃肠道平滑肌松狮，抑制直肠、结肠的紧张性，导致STC发生[22]。SP为胃肠肽速激肽族的成员，多分布于结肠的黏膜及肌间神经丛，具有促进胃肠蠕动、消化道平滑肌收缩的作用，同时还能促进结肠黏膜及小肠黏膜分泌水及电解质，促进机体胃肠蠕动[23]。

本研究基于血瘀病机采用的化瘀通便汤为血府逐瘀汤化裁而来，由陈皮、赤芍、麦冬、生地黄、当归、桃仁、川芎、白术、半夏、枳壳、柴胡、甘草等组成。方中陈皮具有理气行滞之效，可使气行则大肠得以运化；川芎、赤芍具有活血化瘀之效；麦冬具有养阴清热之效；生地黄、当归具有养血、活血之效；柴胡具有疏肝解郁、升达清阳之效；枳壳具有宽胸行气之效；甘草调和诸药[24]。诸药合用，行气药与活血药相伍，可使肠间瘀血速去，同时选择富含油脂的仁类药物，具有润肠道、通大便之效。现代药理学研究[25]证实，陈皮中的有效成分α-萜品醇、柠檬醛、柠檬烯、β-月桂烯、γ-松油烯等可显著改善机体血清中的相关胃肠激素表达水平。本研究结果显示，治疗后，观察组Bristol粪便性状评分及小便清长、少腹刺痛、舌质黯紫、大便干结中医主要证候评分均明显低于对照组，血清NPY、NO、VIP表达水平均明显低于对照组，血清SP表达水平明显高于对照组，临床疗效明显优于对照组。本研究结果提示，化瘀通便汤治疗STC的机制可能与其下调机体中NPY、NO、VIP的表达，上调SP的表达有关，而患者血清中NPY、NO、VIP与SP的平衡可有效促进机体的肠蠕动，进一步提高患者临床疗效。

综上所述，基于血瘀病机下采用化瘀通便汤治疗STC血瘀证患者，可有效改善患者症状，提高临床疗效，可能与其调节机体血清相关胃肠激素表达水平有关。