公众启动除颤实施现状及优化对策

朱梦兰,赵方捷,刘同同,张鹭鹭*

(1.解放军陆军第74集团军医院眼耳鼻喉科，广州 510220;2.海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

1 背 景

公共启动除颤(public access defibrillation，PAD)是指第一目击者在紧急医疗服务(emergency medical service，EMS)到达前使用自动体外除颤仪(automated external defibrillator，AED)对院外心脏骤停(out - of - hospital cardiac arrest，OHCA)[1]进行处理。PAD进行除颤可以提高患者的存活率[2-4]。早期除颤直接决定患者存活率和预后康复水平[5]。国外早在20个世纪90年代开展PAD，但国内PAD处于起步阶段，仍有大的发展空间。本文旨在总结分析国内PAD的现状，为PAD计划的进一步开展提供政策建议和意见。

2 公众启动除颤实施现状

2.1 公共AED的可及性截至2020年1月，上海市已安装AED 2 700余台，人均1.08台/1 000人，而2017年不到400台。截至2019年3月，杭州市已安装250余台AED，其中超过八成安装在杭州城区，周边县市区分布较少[6]。从AED安装量的分布情况看，主要设置在人员密集的公共场所。教育系统占比最大，达33.97%，而商场和CBD大楼、旅游系统、交通系统占比较小，占比分别为8.52%、5.45%和5.25%，体育场馆占比最小，仅有2.65%。

2.2 公众启动除颤情况调查显示[6-8]超过六成的受访者对心肺复苏、AED使用等急救知识表示“不了解”“没听说”或“仅有部分了解”；接受过如何使用AED的受访者仅为5.2%；超过七成受访者愿意学习基础生命支持(basics life support，BLS)相关急救知识，超过四成受访者渴望接受正规的急救培训。结果的差异可能是由于统计地区和统计人群不同引起。但总体来看，我国公众AED认知程度较低，需要对公众进行更加精准有效的BLS教育和培训。

调查[6]显示245名受访者中超过一半的人表示愿意使用AED，不愿意的人中有三成是不敢用，有七成担心没有法律保护；600名受访者中有四成的人愿意在现场为他人实施CPR，超过七成的人愿意为患者获取AED，超过三成的人愿意主动报名参加相关培训，超过三成的人会主动留意公共场所安放的AED[7]。综上，公众实施PAD意愿中等。

2.3 公共AED来源和维护要可持续发展PAD项目，需要管理机构长期稳定的投入和运营。公共AED的安装只是第一步，定期保养、更换电池、排查故障等工作都需要投入大量的成本。而在此方面政府出资较少，经营压力大的企业不愿意主动承担相应支出。一般每台AED设备售价约为2万元，后续设备管理维护等也需要费用。此外，安装AED更多是企业或单位的自主选择，无硬性规定。对于部分符合安装AED的单位和公共部门，管理成本是其次，更重要的是安装AED承担的风险成本。抢救失败可能带来的法律责任和舆论压力进一步降低企业安装公共AED的意愿。

3 讨 论

3.1 提高公共AED可及性尽管上海AED数量有大幅度的增加，但平均每10万人仅配置10.8台。而瑞典公共AED超过40 000台(4.2 AED，1 000人)、荷兰80 000台(4.7 AEDs/1 000人)、日本超过400 000(3.2 AEDs/1 000人)、美国超过100万 AEDs(3.1 AEDs/1 000人)[9]。与发达国家相比设备数量仍然不足，人均配置水平不够高，设备分布也不够均衡。

对于AED的数量或密度尚无统一的标准。指南指出将AED放置在预计每2～5年发生一次OHCA的位置是合理的[10]。尽管一些社区的AED覆盖率正在增加，但大多数AED从未使用过，因为大多数OHCA没有发生在AED分布密集的位置[11]。此外，在公共场所所有OHCA中有60%发生在正常工作时间之外，只有不到50%的AED可供使用[12]。因此，为提高公共AED的使用率和可及性，需要系统部署AED数量和位置，还需关注公共AED全天候的可访问性。

此外，有60%～80%OHCA发生在家里而不是人员密集的公共场所[13]。根据HAT和PAD试验的经验，对于非专业公众，AED最好放置在便于获取的公共场所，而排除大多数住宅场所。为了确保在住宅发生OHCA的患者获得PAD，需要准确预测住宅区和公共环境中OHCA发生率的方法。

3.2 提高培训效率在PAD实施过程中，反应时间越短，生存率越高。PAD的实施离不开公众主动抢救的意愿和正确使用AED的能力。因此，对人员密集场所的工作人员进行“赋能教育”，并且鼓励真实操作。现场的非专业急救人员在第一时间给予OHCA患者除颤的好处明显高于等待EMS派出急救人员[14]。此外，公众培训基本生命支持(basic life support，BLS)也十分关键。调查表明同时进行CPR和AED能提高OHCA的苏醒率。BLS培训可提高对OHCA的认可并提高公众的急救意识。与单独的CPR相比，接受过CPR和AED使用培训的急救站点，OHCA存活率翻了一番[15]。在急救资源紧张的条件下，提高公众CPR的知晓率可作为提高OHCA患者生存率的第一步[16]。

3.3 调度员提供电话指导EMD调度员是提供专业急救援助的第一人，可以引导非专业人员施展救援，并可以第一时间指导非专业的旁观者开始CPR或寻找就近的AED进行除颤操作[17]。

时间比经验更重要，未接受过培训的公众也能较好地施救。美国某机场OHCA抢救率高达48%，其中一半的施救者未接受过AED使用方面的培训[18]。而且，大多数OHCA发生在家中而不是公共场所，因此需要来自社会各个层面的响应者在足够短的时间内接触到受害者。与公共场所发生的情况不同，在家中的发生OHCA患者大多年龄较大、合并症较多，可电击心律的情况较少，旁观者除颤率较低，更应该得到有效的指导。

3.4 提高公众AED意识在交通拥堵的一线城市，120急救平均反应时间一般超过10分钟。因此，在EMS到达前，现场公众可以在第一时间实施快速除颤，极大缩短除颤的等待时间，患者的生还率可由3%提高到50%以上。2017年，上海市市红十字会与市急救中心基于微信平台“AED地图”，便于公众查询，为PAD提供重要保障。此外，公众可就近将现场可使用AED运输至OHCA现场，有望提高整体OHCA生存率。