居家腹膜透析患者社区延续护理服务清单的构建

王 芳，季维辉，闻红梅，吴龙辉，姚爱红，陆 敏，蔡敏佳

（1.上海市金山区漕泾镇社区卫生服务中心，上海 201507； 2.上海市金山区张堰镇社区卫生服务中心，上海 201514）

腹膜透析具有成本费用低、可居家治疗等优点，在临床上应用广泛。然而，居家透析患者往往会因缺乏相关知识和操作指导而产生不当护理，且易导致各种并发症发生[1]。而社区卫生服务机构参与居家腹膜透析患者的延续护理，则可有效降低患者的再入院率和病死率[2]。为探索出一套居民需要、社区也有能力提供的居家腹膜透析延续护理方案，上海市金山区漕泾社区卫生服务中心于2011年开始了相关尝试。中心于2017年派出护理人员至上海市第六人民医院金山分院接受专项培训，并于2019年第1季度针对在金山区社区卫生服务中心登记的居家腹膜透析患者组织开展需求调研，明确了患者的护理问题及服务需求。同时通过专家咨询形成社区延续护理服务项目清单，旨在为居家腹膜透析延续护理服务提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象围绕居家腹膜透析患者社区延续护理服务项目，邀请金山区内综合医院及社区卫生服务中心的相关专家进行咨询论证。除了知情同意外，所纳入专家需符合以下任一标准：①所在单位是金山区第一批开展腹膜透析延续护理的社区卫生服务中心，接受过专科护理培训且腹膜透析患者护理经验超过1年的社区护理人员及护理部负责人，或工作时间≥10年且参与慢性肾病患者管理的全科医师；②所在综合医院开设有腹膜透析护理专科，相关专科工作时间≥2年的高年资护理人员或护理部负责人，或工作时间≥10年的专科医师。最终共纳入专家16名，来自8家不同的单位，包括护理岗位13名，医师3名。16名专家平均年龄（41.81±8.33）岁，平均工作年限（22.13±8.85）年；初级职称4名、中级职称10名、高级职称2名；本科学历12名，大专3名，硕士1名。其中，社区腹膜透析医护人员12名（包括专职护士10名及专职全科医师2名），综合性医院医护人员4名（包括肾内科专科医师1名、病房护士长1名及带教护士2名）。

1.2 方法

1.2.1 编制专家咨询问卷研究小组成员根据文献回顾结果及前期调研结果[3]自行编制咨询问卷。问卷包括个人基本信息、居家腹膜透析患者延续护理服务项目重要性评分表及专家权威程度自评表3部分。项目重要性评分表包括自我护理培训、建档与随访管理、心理社会支持、个体化指导4个维度，共29个项目，每个项目的重要程度以1～5分计分，得分越高表明该条目重要程度越高。专家权威程度自评表由专家根据自己对相关内容的判断依据及熟悉程度打分。判断依据取值范围0.6～1.0分，熟悉程度取值范围0.2～1.0分。根据专家反馈结果的趋同情况，决定咨询实施的次数。后续咨询问卷均基于前期咨询及讨论结果修订而成，并附有咨询专家对各项服务重要性评价的整合结果。

1.2.2 专家咨询的实施2019年6月至2021年9月，对纳入专家进行了3轮咨询，通过电子邮件进行咨询问卷的发放和回收，并提示专家独立填写。项目的筛选主要基于界值法及小组会议判定。界值法，即统计各专家对相关条目的重要性评分，计算每项的评分均值、变异系数及满分频率（对某一项目重要性评分为5分的专家人数占所有专家的比例），根据相关界值考虑剔除和修改指标。以均数-标准差作为相关条目得分和满分频率的界值，以均数+标准差作为变异系数的界值。当且仅当相关条目的重要程度评分均值、满分频率小于界值，且变异系数高于界值时，判定为该项目需删除[4]。

1.2.3 统计学方法使用EXCEL 2016及SPSS24.0进行数据录入及分析。计数资料采用频数、构成比描述，计量资料采用均值±标准差描述。专家积极性以问卷有效回收率体现。专家权威程度（Cr）由专家对各级指标的判断系数（Ca）及专家对研究内容的熟悉程度决定，计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2，Ca=。m表示参加咨询的专家人数，Cai表示专家i的判断依据，Csi表示专家i的熟悉程度。一般认为，Cr达到0.7以上是可以被接受的。专家意见的一致程度以各条目重要性评分的均数及变异系数表示。评分均值越高，表明意见分歧越小；变异系数表示专家对单个项目的意见分歧程度，其取值越小，表明意见集中程度越高。专家意见协调程度以Kendall’W协调系数表示，取值范围为0～1；取值越高，说明不同专家在各个层级的整体意见越一致。根据计算公式计算出各指标界值，并标注出重要性评分及满分频率小于界值、变异系数大于界值的项目，作为专家意见集中值较低、分歧较大的项目。

2 结果

2.1 专家积极性及权威性3轮专家咨询分别发放问卷16份，收回有效问卷16份，有效回收率均为100%。16名专家的判断依据评分：第1轮0.82，第2轮0.86，第3轮0.89；熟悉程度评分：第1轮0.79，第2轮0.81，第3轮0.83；权威程度评分为：第1轮，0.80，第2轮0.83，第3轮0.86。权威程度均大于0.7，表明专家权威性较佳。

2.2 专家意见集中程度及协调程度最终专家对27项二级条目的重要性评分均分为3.75～5.00，变异系数评分为0～0.18，表明专家对各项条目意见比较集中。表1可见，3轮专家咨询各级指标协调系数的卡方检验P值均＜0.05,且第3轮咨询的Kendall’W系数有所提高，表明专家对相关项目内容重要性认同的一致性程度较高。

表1 专家意见协调程度

2.3 专家咨询结果根据相关指标界值（见表2）筛选出需剔除的条目，经讨论形成最终方案。根据相关标准，第1轮咨询后剔除“建立腹膜透析患者的微信群或QQ群”和“定期组织腹膜透析相关的专题讲座”2个项目。第2轮无剔除项目，重新修订了咨询背景介绍。第3轮咨询未剔除任何项目。最终形成的居家腹膜透析患者社区延续护理服务清单包含27个项目，各级条目重要性得分均数、变异系数及满分频率详见表3。

表2 各轮咨询相关指标筛选界值情况

表3 居家腹膜透析患者社区延续护理服务清单

3 讨论

3.1 构建居家腹膜透析患者社区延续护理服务清单的意义居家腹膜透析在临床上已得到广泛应用，但由于患者及其家属缺乏相关知识、操作不当等，往往易发生各种并发症[1]。社区卫生服务中心作为社区居民健康管理的主要提供方，在患者入院治疗和居家治疗之间起着承上启下的作用。由社区卫生服务中心参与的延续护理，是提高居家腹膜透析患者生活质量和长期生存率的重要保障[2]。既往研究显示，针对社区卫生服务中心开展的居家腹膜透析患者延续性护理服务内容仍存在争议[5-6]。虽然目前已有专家共识对社区卫生服务中心参与患者腹膜透析的技术细节进行了限定[7]，然而在实践中，由于社区资源的有限性，如何构建社区全科医师、护理人员和患者及其家属的有效协作模式，既需要征询需方的想法，也需要医护专业人员参与讨论，以实现在风险可控的前提下尽可能满足居家腹膜透析患者及家属的重要需求。因此，构建居家腹膜透析患者社区延续护理服务清单，对社区实践有重要的实际意义。

3.2 基于专家咨询构建居家腹膜透析患者社区延续护理服务清单的科学性及可靠性分析本研究以前期梳理的居家腹膜透析患者延续性护理服务项目池为基础，通过对16名相关专家进行3轮Delphi咨询，对相关服务进行进一步筛选。选取的咨询专家兼顾了综合医院和社区卫生服务中心，均有较丰富的腹膜透析诊疗护理及教育培训经验，专家权威程度较高（Cr＞0.7）。3轮专家咨询的问卷有效回收率均为100%，表明专家均积极参与此次咨询。且经过3轮咨询，专家意见协调系数从0.378提高至0.417，专家对各项内容的重要性评价趋于一致。各社区卫生服务中心在开展居家腹膜透析患者延续性护理服务时，还需结合机构医务人员腹膜透析护理能力进行针对性调整。

3.3 居家腹膜透析患者社区延续护理服务清单内容分析本研究形成的居家腹膜透析患者社区延续护理项目清单包含自我护理培训、建档与随访、心理社会支持和个性化指导4个方面，兼顾了患者自身生理、心理及社会需求，强调了自我护理培训、个性化指导、搭建病友交流平台等内容。有研究显示，居家腹膜透析患者正确运用紫外线消毒的比例不超过40%[8]，手卫生知识掌握合格率和手卫生行为正确执行率也分别不到50%和40%[9]。而针对疾病及透析的护理培训及个性化指导，可有效解决患者透析行为不规范、透析并发症识别等问题[10-11]，有利于控制腹膜炎等并发症的发生[12]，减少住院率及病死率。同时，服务清单也体现了患者社会心理问题的关注。长期的疾病治疗会对患者及家庭产生较大的身心压力及经济负担[13]。而个性化的辅导和资源引入，可以增强患者的自我效能，有助于减少不良事件的发生、改善患者生活质量[14]。

4 小结

本研究以前期梳理的居家腹膜透析患者延续护理服务项目池为基础，通过开展3轮Delphi专家咨询，最终形成包含4个一级条目及27个二级条目的护理服务项目清单，同时关注患者的生理及社会心理问题，旨在为社区卫生服务中心开展居家腹膜透析延续护理服务工作提供指导。