中药泥灸联合擀筋棍刮痧在寒湿痹阻型肩周炎患者中的应用

邹生燕，段红梅，赵晓倩，张其慧，于 啸

（1.北京中医药大学护理学院，北京 100029； 2.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035）

肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis）简称“肩周炎”，主要是由于肩部慢性劳损、老年性退变或损伤引起的肩部软组织急、慢性无菌性炎症而发病，临床上多表现为肩关节运动受限及慢性疼痛[1-2]。中医学认为此病多由机体肝肾亏损、气血不足及局部淤血受阻所致，寒湿痹阻型肩周炎是临床上的常见类型[3]。对于肩周炎的治疗，西医多以非甾体抗炎药消炎镇痛联合物理疗法为主，虽有一定疗效，但存在一定的药物不良反应；而手术、针刀等有创治疗也存在一定的治疗风险[4]。刮痧疗法作为中医传统特色疗法之一，具有简单、方便、操作容易、价格低廉、疗效显著等优点[5]，易被患者接受。多项研究表明，刮痧对改善肩周炎患者的疼痛有一定疗效[6-7]。我科尝试在中药泥灸的基础上应用新型刮痧用具（擀筋棍）缓解肩周炎患者相关症状，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2019年11月至2020年10月收治于北京中医药大学附属护国寺中医医院中医内科的寒湿痹阻型肩周炎患者作为研究对象。纳入标准：①符合肩周炎的西医诊断标准且压痛点以肩峰下肱骨大结节部位为主；②符合骨痹中寒湿痹阻证的中医诊断标准；③年龄50～75岁，意识清楚；④患侧肩部皮肤完好无破损；⑤自愿参加本研究且签署知情同意书。排除标准：①伴有有出血倾向的血液系统疾病；②对相关中药成分过敏者；③合并肿瘤、精神疾病，或严重的心、肝、肾及内分泌系统原发性疾病者；④长期服用影响疗效的药物及采取其他综合治疗者；⑤颈、肩、臂同时存在疼痛的患者。最终纳入患者86例，年龄34～60岁，病程3个月至2年。采用随机数字将纳入患者分为观察组和对照组，每组各43例。两组患者的年龄、平均病程及病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《实用骨科学》[8]中肩周炎的诊断标准，主要表现为：逐渐加重的肩痛及肩关节活动受限，多无外伤史，患者夜间疼痛明显，肩前外侧痛，可放射至肘、手及肩胛区，结节间沟处压痛最为明显；早期肩关节仅在内、外旋活动时轻度受影响，晚期则可表现为患侧上臂内旋位各个方向的活动均受影响；如不及时治疗可使上肢血液循环障碍，导致前臂及手部肿胀、发凉及手指疼痛等。

1.2.2 中医诊断标准参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9]中“肩关节周围炎”（骨痹）的诊断标准及中医辨证分型标准进行诊断。中医诊断标准：①患者损伤筋骨或慢性劳损；②患者出现肩关节周围疼痛伴随活动功能障碍，以夜间最为明显，且随着天气变化或劳累而诱发；③多见于体力劳动者，年龄多为45～60岁，女性发病率高于男性；④肩部外展功能受限，肩部前、后及外侧伴压痛，肩部肌肉萎缩，且出现典型的“扛肩”现象；⑤X线摄片检查多为阴性。骨痹中医诊疗中寒湿痹阻证分型标准：肢体、关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重；舌苔薄白或白滑。

1.3 方法

1.3.1 干预方法参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]及国家中医管理局《19个病种中医护理方案》[11]中的相关要求实施中医护理。

1.3.1.1 对照组接受单纯中药泥灸护理，具体做法如下：①对患者的皮肤、病情及基础疾病进行全面评估；②将院内自制中药泥制剂“祛风散寒泥”使用微波炉加热后均匀涂抹在患者整个患侧肩部，并用保鲜膜覆盖，半小时后取下。1次/d，14次为1个疗程。观察组在对照组基础上，由科室中医刮痧专科护士在患者中药泥灸结束后，使用擀筋棍对其进行刮痧，每周刮痧2次，4次为1个疗程。具体操作方法如下。

1.3.1.1 观察组（1）干预前：对患者进行全面评估并进行物品准备。所需用物包括：院内自制活血止痛刮痧油、擀筋棍（广州轩轲美生物科技有限公司生产，GJG001型号）、75%酒精棉球、一次性纱布及手套。（2）操作中：协助患者取坐位，暴露患侧颈部、肩部、背部及上肢；使用75%的酒精棉球消毒刮痧部位及擀筋棍，局部涂抹刮痧油作为介质；根据患者的具体情况，查找压痛点，针对压痛点进行修复，按照“颈背部—肩部—上肢”的顺序进行刮拭[12]，以达到缓解局部痉挛、减轻疼痛的效果。①颈背部。首先刮拭督脉（自风府到大椎穴段），如患者偏瘦，颈椎骨性凸起明显且颈部肌肉较薄弱，可用擀筋棍的凸面进行自上而下刮拭；然后刮拭背部足太阳膀胱经（从玉枕经天柱、大杼、风门、肺俞穴到厥阴俞穴），此处肌肉稍丰厚，手法力量可以较正中部加重。②肩部。肩上部：从后发际两侧凹陷处的风池穴向肩井穴、肩髃穴方向刮拭。肩胛内侧：从后发际天柱穴向大杼穴、膈俞穴方向刮拭。肩后部：选取棍的凹面，采用直线轻刮法，顺序由内向外刮拭肩胛冈，之后用弧线刮法刮拭肩关节后面的腋后线，即腋窝的后上部。肩前部：采用弧线刮法刮拭腋前线。肩外侧：操作者一手握住患者前臂手腕处，将其上肢抬起45°，另一手刮拭患侧肩关节外侧的三角肌正中及两侧缘。③上肢。用直线刮法，刮拭上肢手阳明大肠经脉循行区域，重点刮拭手三里穴位上下。（3）操作后护理：刮痧后，用无菌纱布轻轻擦拭刮痧部位，并嘱患者饮1杯热水，以补充身体消耗，促进新陈代谢，加速代谢产物排出。操作完成后，专科护士采用75%的酒精棉球对刮具进行擦拭消毒[13]。

1.3.2 注意事项①干预前，全面评估患者情况，存在皮肤破损、伴有严重糖尿病及皮肤抵抗力低的患者不宜进行刮痧；②刮痧后，嘱患者注意保暖、避免吹风。因刮痧可使毛孔开泄，如风寒之邪通过开泄的毛孔进入体内，不但会影响刮痧的治疗效果，还会引发其他疾病。③刮痧过程中，不要强求出痧。出痧多少受多方面因素的影响，只要刮到毛孔开泄、局部发热，就会有治疗效果。④如患者在刮痧的过程中出现晕刮[14]，应立即协助其平躺，尽快饮用温开水或糖水，并点按人中穴，且以泄刮法刮试百会穴和涌泉穴。一般休息片刻后即会好转。

1.3.3 评价指标及方法

1.3.3.1 疗效评价干预前及干预2周后，采用国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[9]中有关肩周炎的疗效评定标准对两组患者进行评价。痊愈：肩关节疼痛症状消失，且活动范围恢复正常；显效：肩关节疼痛症状明显缓解，且活动范围也有明显改善；有效：肩关节疼痛症状较前有所缓解，且活动范围部分明显改善；无效：肩关节疼痛症状及肩部活动范围均未见明显缓解，甚至较前加重。

1.3.3.2 肩关节功能评分采用Constant-Murley肩关节评分量表[14]对两组患者的肩关节功能进行评定。该量表包括疼痛程度、日常生活活动能力、肩关节活动度及肌力4个维度。其中，疼痛评分部分，无疼痛计15分，轻度疼痛计10分，中度疼痛计5分，严重疼痛计0分。日常生活活动能力维度包括日常生活活动水平及手的位置两部分，评分2～20分，得分越高表明日常生活受到的影响越小。肩关节活动维度，对肩关节前屈、后伸、外展及内收活动情况分别进行计分，每种活动最高10分，4项最高40分；得分越高表明肩关节活动角度及范围越大。肌力评分共包括6个等级，0级计0分，Ⅰ级计5分，Ⅱ级计10分，Ⅲ级计15分，Ⅳ级计20分，Ⅴ级计25分。该量表的疼痛程度和日常生活活动能力部分由患者根据实际情况自行填写，肩关节活动度及肌力部分由医师评估后填写，总分100分，分数越高，说明肩关节功能越好。

1.3.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者肩周炎临床疗效比较干预2周后，观察组患者的治疗总有效率为95.35%，高于对照组的74.42%（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 [n（%）]

2.2 干预前后两组患者肩关节功能评分比较干预2周后，两组患者Constant-Murley总分及各维度得分均较干预前有所提高，且观察组患者的各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者干预前后Constant-Murley肩关节功能评分比较 （分，±s）

表3 两组患者干预前后Constant-Murley肩关节功能评分比较 （分，±s）

注：两组患者干预前后评分比较，均P＜0.05

维度疼痛日常生活活动能力肩关节活动度肌力总分得分范围0～15 2～20 0～40 0～25 2～100干预前观察组（n=43）6.08±1.23 13.51±2.57 19.32±3.46 19.16±3.01 57.82±7.56对照组（n=43）6.01±1.21 13.48±2.64 19.41±3.42 19.17±3.04 57.26±7.34 t值0.266 0.053 0.121 0.015 0.349 P值0.791 0.958 0.904 0.988 0.728干预2周后观察组（n=43）11.86±0.51 17.38±2.76 34.62±3.89 23.12±1.51 89.48±8.01对照组（n=43）8.46±0.93 15.06±2.34 30.31±3.76 21.14±1.34 76.05±7.84 t值21.020 4.204 5.224 6.431 7.857 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 肩周炎的发病机制及中医治疗肩周炎隶属中医“痹证”范畴[15]。中医学认为，人到中年，气血不足，肝肾亏损，筋失濡养，加之风寒湿邪入侵，进而导致人体经络痹阻，气血运行不畅，肩部正邪相搏发而疼痛，久则肩部肌肉挛缩而活动受限[16]。根据患者病因及临床表现的不同，中医临床将肩周炎分为气血亏虚型、血瘀气滞型及寒湿痹阻型，其中以寒湿痹阻型最为多见[17]。寒湿痹阻型肩周炎的中医治疗原则主要为温通经络、祛风散寒及活血止痛[18]，治疗方法包括灸法、刮痧、针刺等。

3.2 中药泥灸的治疗特点中药泥灸为“灸”的范畴，是一种古老的中医传统疗法，属温热治法，具有温、通、调、补等功效。中药泥灸具有以下几方面特点：①较火龙灸[19]及隔药饼灸[20]更贴合皮肤。②无烟，避免了普通艾灸可能产生的有害成分、环境污染及对患者的咽喉刺激等。③施灸范围大。相比艾条灸、雷火灸、隔物灸等仅针对某一点穴位施灸而言，中药泥灸既体现了灸的效果，又可敷在整个颈肩部，避免了因穴位选择不精准而导致的治疗效果偏差。④多重作用结合。本研究所用的中药泥是在清代名医钱秀昌的“代痛散”及现代邱天道[21]研究员“一膏一病”和“多膏一病”中医外治思路的基础上研制而成，主要成分包括天然火山泥、玉石粉、砭石粉，以及通经活络的艾绒、消肿止痛的麝香、祛风止痛的穿山甲等几十味中草药，具有祛风散寒的功效。中药泥灸集合了火山能量泥的红外线作用、微波加热的热力作用、砭石粉与玉石粉的物理作用以及中草药的药力作用，多管齐下，可使药物达到人体深部组织，有助于打通经络腧穴、调节免疫系统，可起到温通经络、疏风散寒的功效。

3.3 擀筋棍刮痧的治疗特点擀筋棍属新型刮痧工具，每套包含4根不同长度、不同曲度的木棍，可根据患者身体不同部位及曲度选择合适的型号。棍的材质为天然榉木，质地坚硬耐磨且光滑，在常温下不易变形，只有在巨大冲击及高温蒸汽下才易弯曲，棍的上下各有两个槽，可制成不同曲度以适应身体各部位。擀筋棍刮痧具有以下几方面特点：①省时省力。一般情况下，普通刮痧板每个部位需刮拭3 min，每个穴位刮0.5～1.0 min，依此推算，刮完整个肩部穴位往往需15～20 min[22]。而擀筋棍在皮肤上作用面积大，只要几分钟就能完成。且使用擀筋棍刮痧，患者疼痛感不明显，且棍的两端有把手，在刮痧的时候不仅患者舒适度增加而且护士也省时省力。②自制刮痧介质有助于增加渗透效果。本研究采用我院自制刮痧油，由十几味中草药炮制而成。其中，重楼性寒味苦，用于治疗颈肩痛由来已久；山银花、鱼腥草等有抗菌消炎之功效；红花、九里香、人字草、益母草、当归、小罗伞、松节油、白花蛇舌草等含有丰富的水杨酸成分，有活血化瘀、消肿散结之效[23-24]。以上中草药的组合可增加渗透效果，使刮痧达到事半功倍的效果。③方便携带，安全卫生。根据国家中医管理局消毒标准[13]，此刮具用75%的酒精棉球擦拭消毒即可使用，外出携带方便且不会占据很大空间。

3.4 中药泥灸联合擀筋棍刮痧对寒湿痹阻型肩周炎的治疗效果表2及表3显示，经过1个疗程干预后，两组肩周炎患者的肩关节功能Constant-Murley评分均较之前有所提高；且观察组Constant-Murley总分各维度评分均高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗总有效率为95.35%，亦优于对照组的74.42%（P＜0.05）。可见，中药泥灸联合擀筋棍刮痧对于寒湿痹阻型肩周炎患者的症状改善效果优于单纯使用中药泥灸。中药泥灸的温热及渗透作用可将肩部患处部分毛孔及挛缩的筋脉通过热力及药物的作用散开，使药物渗透至体内，使身体内的毒素及邪气宣泄出来；同时使药物的正阳之气进入体内，起到扶正祛邪的作用。此时结合擀筋棍刮痧，一方面可温化阴邪，另一方面可鼓动脏腑正气，以热治寒、以热引邪，化解体内瘀堵，有利于疏通剩余挛缩的筋脉，调整阴阳，进而可有效缓解患者的症状，达到1+1大于2的效果。这也与吴彩勤等[25]采用温通刮痧治疗急性期盘源性腰痛的机制类似。

4 小结

研究结果表明，在中药泥灸的基础上应用擀筋棍刮痧治疗寒湿痹阻型肩周炎，其效果优于单纯使用中药泥灸。此种联合治疗的方法在保证患者安全的情况下，增加了刮痧的舒适度，有利于缓解患者不适症状、促进肩关节功能恢复、提高患者生活质量。