肌骨超声半定量分级评价类风湿关节炎患者关节活动性的临床价值

王朝歆 杨 玲 李文华 王 超 薛晓轩 陆 峥 刘 艳 苑舒淇

北京中医药大学东方医院功能科，北京 100078

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种自身免疫性疾病，主要表现为关节滑膜炎性改变和骨质疏松，随着病情进展可累及全身多个脏器与组织[1]。研究发现[2-3]，RA 早期表现不典型，多数患者确诊时已存在关节活动性受限，早确诊、早干预是临床防治RA的关键。彩色多普勒超声是一种无创、可重复、操作简单的检查手段，近年来广泛用于风湿免疫病情评估与临床诊断。本研究分析肌骨超声半定量分级对RA 患者关节活动性的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年7 月北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）收治的80 例RA 患者为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会风湿病学分会颁布的《中国类风湿关节炎诊疗指南（2018 版）》[4]相关诊断标准；②知情本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并其他类型关节疾病、其他自身免疫系统疾病等；②合并严重肝肾心肺等脏器功能不全、全身感染性疾病、恶性肿瘤、严重内分泌代谢疾病等；③妊娠期或哺乳期；④近期激素或免疫药物治疗史、手术史、急性外伤史等。另将研究期间死亡或主动退出者剔除本研究。根据类风湿关节炎疾病活动评分（disease activity score including a 28-joint count，DAS28）[5]将患者分为缓解期组（DAS28＜2.6，24 例）、低活动期组（DAS28 为2.6～3.2，19 例）、中活动期组（DAS28为>3.2～5.1，18 例）和高活动期组（DAS28＞5.1，19 例）。缓解期组男11 例，女13 例；年龄24～61 岁，平均（44.18±5.68）岁。低活动期组男9 例，女10 例；年龄23～64 岁，平均（45.02±5.88）岁。中活动期组男7 例，女11 例；年龄24～63 岁，平均（45.12±6.02）岁。高活动期组男8 例，女11 例；年龄24～65 岁，平均（45.35±6.14）岁。同期在我院体检的80 名健康志愿者为对照组，男38 名，女42 名；年龄23～65 岁，平均（46.11±6.15）岁。各组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

采用GE LOGIQE9 彩色多普勒超声诊断仪，配置线阵探头，对患者受累最严重、明显一侧的腕关节、第二和第三指近端指间关节、第二和第三指掌指关节、第二和第五跖指关节进行七关节超声检查。检查中重点关注患者七关节滑膜增生、滑膜血流信号、骨侵蚀和关节积液4 个方面的超声表现。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 肌骨超声半定量分级 根据表1 中评分准则[6]，对患者滑膜增生、滑膜血流信号、骨侵蚀、关节积液进行超声半定量分级测定。

表1 肌骨七关节超声半定量分级评分准则

1.3.2 实验室指标 在超声检查同一天采集各组空腹静脉血5 ml，以3500 r/min，离心半径8 cm，离心处理10 min，取上清液保存待测。采用沉降法检测红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；采用免疫比浊法检测类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、基质金属蛋白酶3（matrix metalloproteinase3，MMP-3）；采用酶联免疫吸附法检测血清抗环瓜氨酸抗体（anti-cyclic citrulline polypeptide，anti-CCP）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（anti-mutant citrulline vimentin，anti-MCV）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用方差分析或t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用Pearson 相关系数法对肌骨七关节超声半定量分级与其他指标进行相关性分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组肌骨超声半定量分级比较

各组滑膜增生、滑膜血流信号、骨侵蚀、关节积液的超声半定量分级评分和总评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。其中，高活动期组滑膜增生、滑膜血流信号、骨侵蚀、关节积液的超声半定量分级评分和总分高于中活动期组、低活动期组、缓解期组及对照组（P ＜0.05）；中活动期组高于低活动期组、缓解期组及对照组（P ＜0.05）；低活动期组高于缓解期组及对照组（P ＜0.05）；缓解期组高于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 各组肌骨超声半定量分级评分比较（分，）

表2 各组肌骨超声半定量分级评分比较（分，）

注：与对照组比较，aP ＜0.05；与缓解组比较，bP ＜0.05；与低活动期组比较，cP ＜0.05；与中活动期组比较，dP ＜0.05

2.2 各组血清学指标比较

各组血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV水平比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。高活动期组血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV 水平高于中活动期组、低活动期组、缓解期组及对照组（P ＜0.05）；中活动期组高于低活动期组、缓解期组及对照组（P ＜0.05）；低活动期组高于缓解期组及对照组（P ＜0.05）；缓解期组高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 各组血清学指标比较（）

表3 各组血清学指标比较（）

注：与对照组比较，aP ＜0.05；与缓解组比较，bP ＜0.05；与低活动期组比较，cP ＜0.05；与中活动期组比较，dP ＜0.05。ESR：红细胞沉降率；RF：类风湿因子；MMP-3：基质金属蛋白酶3；anti-CCP：抗环瓜氨酸抗体；anti-MCV：抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体

2.3 肌骨超声半定量分级与RA 各项指标的相关性分析

经Pearson 相关性分析显示，肌骨超声半定量分级总评分与RA 患者血清ESR、RF、CRP、anti-CCP、anti-MCV 呈正相关（r=0.651、0.736、0.720、0.711、0.749，P ＜0.05）。

3 讨论

RA 是以滑膜炎症改变为主要表现的自身免疫性疾病，随着病情进展可发生关节肿胀、畸形，最终导致关节功能障碍而影响患者日常生活[7-10]。目前RA 的发病机理尚未明确统一，相关研究普遍认为RA 的发生与滑膜炎症反应引发的关节软骨、成骨持续病理性破坏有关[11-15]。由于RA 难以治愈，积极有效控制病情是防治RA 的关键，而准确判断病情进展则是指导RA防治的重点。

超声检查具有快捷、方便、无创、可重复等优点，在临床诊断中得到广泛应用。超声在RA 病情检测中已有80 余年使用历史，在辅助RA 诊断中发挥重要作用。以往超声检查主要是通过获取病灶影像图而定性评价RA 病情，受主观因素影响大，一定程度限制其临床应用[16]。肌骨超声半定量分级评价是通过高频超声筛查软组织和骨架的病理改变而半定量反映RA病情的重要手段[17]。本研究通过对不同病情程度的RA 患者和健康受试者进行肌骨超声半定量分级评价分析，结果显示各组滑膜增生、滑膜血流信号、骨侵蚀、关节积液的超声半定量分级评分和总评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。且随着DAS28 评级的增加，超声半定量分级评分呈显著增加趋势，与相关文献[18-20]所报道结果相符，提示RA 患者肌骨超声半定量分级评分明显高于健康人群，并且DAS28 评级越高超声半定量分级评分越高。分析认为，一方面RA 病情越重则患者软组织与成骨病理损伤越重，超声半定量分级评分各项分值就越高；另一方面，七个关节超声评分较全面地描述RA 患者早期至终末期滑膜与肌腱增厚程度、滑膜血流状况、骨侵蚀及关节积液，因而无论缓解、高活动期亦或是健康者，均能明确区别。

血清学标志物是评估、确诊RA 必不可少的辅助指标[21-23]。汪志等[24]报道血清anti-CCP、anti-MCV、RF对早期诊断RA 均有较高敏感性和特异性。Cho 等[25]提出anti-CCP 等四种抗体检测对辅助评估RA 病情具有较高临床价值。Hamann 等[26]报道ESR 与DAS28在诊断RA 中具有很好的一致性，建议RA 患者检测ESR 以提高诊断效能。可见血清标志物在RA 病情评估、临床诊断中均发挥重要作用。本研究分析了不同程度RA 患者与健康对照组的血清标志物水平，结果显示各组血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV 水平比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。且随着DAS28 评级的增加，血清ESR、RF、MMP-3、anti-CCP、anti-MCV水平均呈显著增加趋势。进一步经Pearson 相关性分析显示，肌骨超声半定量分级评分与RA 患者血清ES、RF、CRP、anti-CCP、anti-MCV 呈正相关（P ＜0.05），可见肌骨超声半定量分级评分与血清标志物相关性较好，在评估RA 病情方面具有较高潜在价值。

综上所述，肌骨超声半定量分级与类风湿关节炎患者血清指标密切相关，利用肌骨超声半定量分级可为早期评价患者关节活动性和病情进展提供参考。