延续性护理对脑卒中偏瘫患者运动功能及自理能力影响的Meta分析

仇志琴 李壮苗 黄惠榕 余梦婷 李施恩 池艳红

脑卒中具有高发病率、高病死率、高致残率等特点，已成为我国首位致死原因[1]，美国、英国等发达国家第三位致死原因[2]。目前对脑卒中患者强调早期康复护理，但脑卒中病程长，并发症及后遗症较多，患者功能的恢复需要从医院延续至家庭，因此为脑卒中患者提供延续性护理指导具有重要意义[3]。延续性护理作为整体护理的一部分，是指将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，能满足患者回归社会和家庭后的健康需求，包括出院计划、随访、健康教育等一系列措施[4-5]。目前，延续性护理在高血压、糖尿病、脑卒中等疾病中应用广泛并取得了良好效果[6-7]，亦有较多延续性护理干预脑卒中偏瘫患者的临床研究报道，但其干预效果尚存争议。故本研究对脑卒中偏瘫患者应用延续性护理的随机对照试验进行Meta分析，探讨延续性护理对脑卒中偏瘫患者运动功能及自理能力的影响，以期为其临床实践提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入文献

1.1.1 研究类型 脑卒中偏瘫患者延续性护理的随机对照试验，语种为中文或英文，无论是否使用盲法均予以纳入。

1.1.2 研究对象 纳入标准：①均经头颅CT或MRI检查确诊，符合《中国各类脑血管病诊断要点》的脑卒中诊断标准[8]；②种族、性别、年龄均不限。排除标准：①伴有其他系统严重疾病、存在语言障碍的患者，如肝肾功能障碍等；②既往或现存有认知障碍、精神疾患病史或无法进行随访者。

1.1.3 干预措施 对照组对脑卒中偏瘫患者采取常规护理，或采取其他护理措施。试验组采用延续性护理模式或在对照组的基础上采取延续性护理模式，主要包括在患者出院前对患者进行健康宣教，建立患者档案，出院后由护士或延续性护理团队通过电话随访或家访的方式定期对患者进行健康宣教、心理支持、肢体功能康复指导、日常生活能力训练等。

1.1.4 结局指标 ①肢体运动功能：采用Fugl-Meyer 运动功能评分量表；②日常生活自理能力：采用Barthel指数（BI）、改良Barthel指数（MBI）评分；③自我护理能力：采用自我护理能力测定量表（ESCA）；④生活质量：采用健康调查简表（SF-36）、健康调查简表香港版（SF-36-HK）。

1.1.5 文献排除标准 ①重复发表的文献；②研究设计为非随机对照的文献；③文献内容为综述、经验总结以及系统评价等；④信息不全的文献（如未明确具体干预时间、年龄等）

1.2 文献检索

计算机检索Cochrane Library、PubMed、CBM、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国知网数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）及EMbase数据库，检索年限为建库至2021年6月，中文检索词为延续性护理、连续性护理、随访、延伸护理、过渡护理、脑卒中、中风、脑梗死、脑出血、偏瘫等。英文检索词包括“continuity of care”“continuous nursing”“continuum of care”“care continuity” “transition of care*” “transitional care*”“long-term care”“stroke”“apoplexy ” “cerebral hemorrhage”“infarction”，均采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.2.1 中文检索策略 以中国知网数据库（CNKI）为例，检索策略如下：（主题：延续性护理 + 连续性护理 + 随访 + 延伸护理 + 过渡护理）AND（主题：脑卒中 + 中风 + 脑梗死 + 脑出血）AND（主题：偏瘫）

1.2.2 英文检索策略 以PubMed为例，检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛查和资料提取

按照纳入及排除标准对文献进行筛查，阅读全文后，由2名研究者用统一的资料提取表格对每篇符合纳入标准的文献进行资料提取，提取信息包括：文章第一作者、发表年限、延续性护理干预组和对照组样本量、干预措施、干预时间、结局指标等。在资料提取中如遇意见不一致可由第三者或双方协调解决。

1.4 文献质量评价

由2名研究员采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献进行独立评价，主要内容包括：①随机分配方案；②分配方案隐藏；③盲法；④结果数据完整性；⑤选择性报告研究成果；⑥其他偏倚来源。评价者需对每个内容做出“是”（低偏倚风险）、“否”（高偏倚风险）、“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。在质量评价中如遇意见不一致，可讨论或由第三方协助解决。

1.5 资料分析

采用RevMan5.4及StataSE15.0统计软件对纳入的文献进行分析。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验结合I2值，若P≥0.1，I2＜50%，表示研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%，表示研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，使用亚组分析、敏感性分析、Meta回归分析等方法分析异质性来源。当研究间存在明显异质性但异质性来源无法判断时，仅行描述性分析。计量资料如使用量表相同选取均方差（mean difference,MD）及其95%置信区间（confidence interval, CI）作为效应指标，如使用量表不同则选取标准化均方差（standardized mean difference,SMD）及其95%CI作为效应指标。各效应值均用95%CI，以P＜0.05为差异有统计学意义。当结局指标纳入研究数量≥10项时，绘制漏斗图评估发表偏倚。Meta分析检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

最初检索到687篇文献，其中中文文献615篇，英文文献72篇。去除重复文献277篇，剩余410篇，经阅读题目、摘要及全文后，删除不符合纳入标准或信息不全的文献，最终纳入16个RCTs，共计1566例患者。文献筛选流程及结果如图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险比例详见图3。

图3 所有纳入研究的偏倚风险比例图

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 运动功能评分 共纳入9项[10-11,13-15,17-19,21]研究，均采用FMA（Fugl-Meyer）进行评价。异质性检验结果提示各研究间具有异质性（P＜0.00001，I2=91%），故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，延续性护理能改善脑卒中患者运动功能，疗效优于对照组，差异具有统计学意义[MD=15.51，95%CI（12.84,18.17），P＜0.00001]，见图 4。

图4 延续性护理干预对脑卒中患者运动功能干预效果森林图

2.3.2 日常生活自理能力 纳入的16项[9-24]研究分别采用Barthel指数（Barthel Index,BI）或改良Barthel指数（Modified Barthel Index,MBI）作为ADL的测评工具。异质性检验结果提示各研究间具有异质性（P＜0.00001，I2=94%），故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，延续性护理可改善脑卒中患者日常生活自理能力，疗效优于对照组，差异具有统计学意义[SMD=1.80，95%CI（1.29,2.31），P＜0.00001]，见图 5。

图5 延续性护理干预对脑卒中患者日常生活自理能力干预效果森林图

2.3.3 自我护理能力 有2项[9,20]研究使用ESCA评分作为结局指标，异质性检验结果提示研究间具有异质性（P＜0.00001，I2=100%），采用随机效应模型进行分析。结果显示，试验组ESCA评分较对照组差异不具有统计学意义[MD=34.33，95%CI（-17.32,85.97），P=0.19]，见图6。

图6 延续性护理对脑卒中患者自我护理能力干预效果森林图

2.3.4 生活质量 有4项[10,15,23-24]研究使用生活质量作为结局指标，其中2项[10,15]提供生活质量总评分，异质性检验结果为（P=0.32，I2=0%），故采用固定效应模型分析，结果显示延续性护理干预可提高患者生活质量[MD=15.83,95%CI（14.26,17.40），P＜0.00001]，见图7。其余2项[23-24]均评价延续性护理干预对脑卒中偏瘫患者生活质量生理及心理功能维度的影响，异质性检验结果分别为（P=0.22，I2=34%）、（P=0.67，I2=0%），均采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，延续性护理干预能提高患者生理功能维度[SMD=0.49,95%CI（0.21,0.77），P=0.0005]及心理功能维度[SMD=0.60,95%CI（0.32,0.88），P＜0.0001]，差异具有统计学意义，见图8、图9。

图7 延续性护理干预对脑卒中患者生活质量干预效果森林图

图8 延续性护理对脑卒中患者生活质量-生理功能干预效果森林图

图9 延续性护理对脑卒中患者生活质量-心理功能干预效果森林图

2.3.5 Meta回归分析 纳入的部分研究间存在较大异质性，故对纳入≥10项研究的结局指标进行Meta回归分析，探究其异质性来源。分别从干预措施、干预时间、样本量、患者平均年龄等方面对日常生活自理能力（ADL）评分进行Meta回归分析。结果如表2所示，干预措施、样本量对异质性无显著性影响（P＞0.05），而干预时间、患者平均年龄对异质性具有显著影响（P＜0.05），可见影响患者日常生活自理能力评分的异质性来源为干预时间及患者平均年龄。

表2 影响日常生活自理能力评分的异质性因素Meta回归分析结果

2.3.6 Meta亚组分析 根据Meta回归分析结果可知，影响患者日常生活自理能力评分的异质性来源为干预时间及患者平均年龄。因此，对日常生活自理能力评分进行亚组分析。分析结果显示，对平均年龄55~65岁的患者分别干预≤3个月、＞3个月均可提高患者ADL评分，差异具有统计学意义，其效应量分别为[SMD=1.30,95%CI（1.13,1.47），P＜0.00001，I2=7%]、[SMD=2.77,95%CI（2.41,3.13），P＜0.00001，I2=0%]，而对平均年龄≥65岁的患者干预≤3个月，差异没有统计学意义[SMD=1.67,95%CI（-0.09,3.43），P=0.06，I2=96%]。分别对平均年龄≤55岁、平均年龄≥65岁患者干预＞3个月均可提高患者ADL评分，其效应量分 别 为 [SMD=0.81,95%CI（0.50,1.11），Z=5.14，P＜0.00001]，[SMD=4.57,95%CI（4.09,5.04），Z=19.90，P＜0.00001]，见图10。

图10 日常生活自理能力评分亚组分析结果森林图

2.4 发表偏倚和敏感性分析

绘制漏斗图评估延续性护理对脑卒中患者日常生活自理能力影响的发表偏倚，如图11所示，分布不对称，可能存在发表偏倚。采用逐一剔除相关研究进行敏感性分析，异质性未见明显改变，差异仍具有统计学意义（P＜0.05），与敏感性分析前的Meta分析结果一致，说明本研究结果稳定性较好，见表3。

表3 运动功能评分的敏感性分析结果

图11 发表偏倚风险评估图

3 讨论

脑卒中患者在发病后往往遗留严重肢体功能障碍，其功能的恢复需要专业人士指导下的长期锻炼，若患者及家属及时得到康复指导，可增加患者恢复自主功能的可能性[25]。延续性护理是以患者为中心开展的全面、个体化的护理干预，其应用于脑卒中偏瘫患者，可保证康复指导的连续性，提高患者日常生活自理能力，改善其生活质量。

3.1 延续性护理干预对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响

偏瘫是脑卒中患者常见的后遗症，极度影响患者运动功能及日常生活自理能力。本研究Meta分析结果显示，延续性护理可提高脑卒中偏瘫患者运动功能。延续性护理干预者在患者出院时发放健康指导、生活管理手册等，出院后给予康复知识培训及康复技能指导[9-24]，并定期进行家庭访视、微信、短信及电话随访[10-11,13-15,18]，督促和辅助患者进行持续康复训练，提高其自我康复锻炼意识，进而提高患者运动功能。敏感性分析显示Meta分析结果在敏感性分析前后未发生本质改变，有较好的稳定性，但研究间异质性仍较大，可能与部分研究患者平均病程及患病类型等信息不详有关。研究显示，脑卒中类型是影响患者运动功能预后的因素之一，出血性脑卒中因起病急、发展快，致残率大于缺血性脑卒中[26]，从而影响运动功能康复进程。

3.2 延续性护理干预对脑卒中偏瘫患者日常生活自理能力的影响

本研究Meta回归分析显示，影响ADL评分异质性来源的因素是干预时间及患者平均年龄。已有研究显示，我国脑卒中平均发病年龄在65岁左右，年龄每增加5岁，死亡率约增加1倍[27]。亚组分析结果显示，平均年龄＜65岁的患者，延续性护理干预≤3个月可提高患者ADL评分，而平均年龄≥65岁的患者，干预≤3个月对其ADL的改善差异无统计学意义，考虑为平均年龄增长对患者基本日常生活自理能力的影响。研究表明[28]，年龄与卒中患者日常生活自理能力呈负相关，年龄增长的同时，其日常生活自理能力呈下降趋势。此外，延续性护理效果受干预时间影响，卒中偏瘫患者干预时间应持续3~6个月或更久以促进功能恢复，进而提高日常生活自理能力[3]。因此，延长平均年龄≥65岁患者的干预时间为＞3个月时，证实延续性护理干预可提高患者日常生活自理能力，该结果与黄秀梅[14]的研究结果较为一致。

3.3 延续性护理干预对脑卒中偏瘫患者自我护理能力的影响

国外研究显示，自我护理能力与患者的健康水平和生活质量呈正相关[29]。延续性护理通过定期随访、制订个性化护理方案，强化患者自我护理意识，让患者建立有效的自我管理机制，进而提高自我护理能力[30]。本研究Meta分析结果显示，试验组较对照组自我护理能力评分比较，差异无统计学意义，可能由于仅2项[9,20]研究纳入分析，且患者出院时基础自我护理能力相差较大。提示延续性护理对脑卒中偏瘫患者自我护理能力的影响还需开展更多高质量随机对照试验加以验证。

3.4 延续性护理干预对脑卒中患者生活质量的影响

生活质量是评估脑卒中幸存者结局的指标，是患者对自身健康、生理功能、心理功能、生活满意度等的主、客观评价。脑卒中偏瘫患者因疾病、家庭及经济等因素影响而表现出较大精神、心理压力，使其日常生活质量明显下降。相较于常规护理，延续性护理通过定期讲解专业知识，心理疏导以减轻心理因素对患者身心状况的影响，促使其健康行为的养成，同时根据患者心理状况提供专项护理干预以改善其生活质量[31]。本研究Meta分析结果显示，延续性护理干预可改善患者生活质量总状态、生活质量生理及心理功能维度。

3.5 本研究的局限性

①纳入的研究中仅有2篇英文文献，且多数研究均未提及随机分组的方法、干预者和评测者盲法，可能存在一定的测量偏倚；②纳入的研究呈现的均为阳性结果，可能存在一定的发表偏倚；③纳入的部分研究样本量较小，质量较低，且部分评价指标纳入研究较少，均可能使研究结果产生较大异质性；④各研究间由于干预内容存在差异，导致Meta分析结果异质性较大，纳入的16项研究中，10项[10,12,14-16,18-19,21,23-24]研究干预内容包含健康教育，9项[10,12,14-16,18,22-24]研究包含生活护理，16项[9-24]研究包含康复护理指导，12项[9-10,12-15,17,19-20,21,22-23]研究包含心理支持，1项[15]研究包含并发症护理。

3.6 不足及建议

①目前我国延续性护理尚未建立多学科团队合作模式，资质参差不齐，致干预方式不统一，干预效果不佳[32-33]，提示在脑卒中偏瘫患者运动功能障碍的护理工作中可建立主治医生、康复治疗师、责任护士等合作的成熟的延续性护理模式，以提高康复训练的质量；②有研究表明[34]，由于脑卒中病程长，且多遗留后遗症，导致患者对疾病相关知识、生活护理以及康复指导等的需求较大[35]，且脑卒中偏瘫患者心理功能障碍会影响延续性护理效果，提示今后的工作中可根据患者需求制订具体实施方案及考核标准，并加强心理及预防并发症护理，从而提高延续性护理质量，提升干预效果。

综上所述，延续性护理可改善脑卒中偏瘫患者运动功能，提高其日常生活自理能力、生活质量总状态及生理和心理功能维度。但本研究纳入相关研究质量偏低，因此，今后需进一步加强对原始研究的设计、制订具体的延续性护理方案及评价标准，以提供更可靠的循证依据。