单孔胸腔镜下亚肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的有效性及安全性研究

杨骏艺，镇海文，管 仲，马长辉，章 斌

（江苏省中医院心胸外科，江苏 南京 210004）

肺癌是一种发病率较高的恶性肿瘤。近年来肺癌在我国的发病率逐年升高，且此病患者的发病年龄趋于年轻化。此病可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（包括肺鳞状细胞癌、肺腺癌、肺腺鳞癌、肺大细胞癌、肺肉瘤样癌等），其中非小细胞肺癌居多[1]。据报道，非小细胞肺癌患者占肺癌患者总数的80% 以上。早期非小细胞肺癌患者通常无明显症状，其病情进展后可逐渐出现发热、咳嗽、咳血、胸痛、食欲不振、全身乏力、体重下降等症状[2]。肺叶及亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）是临床上治疗非小细胞肺癌的常用术式。与对此病患者进行肺叶切除术相比，对其进行亚肺叶切除术对肺部和支气管造成的损伤更轻，其肺功能受到的影响更小，术后的恢复效果更为理想。近年来胸腔镜手术已基本取代了传统的开胸手术，成为临床上治疗非小细胞肺癌主要术式。随着胸腔镜手术技术的发展，单孔胸腔镜手术在非小细胞肺癌的治疗中逐渐得到应用[3-4]。本文主要是探讨用单孔胸腔镜下亚肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会的批准，选择2019 年1 月至2020 年12 月期间我院收治的150 例非小细胞肺癌患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合非小细胞肺癌的诊断标准，且经术后病理学检查得到确诊；具有进行胸腔镜手术的指征；术前进行肺功能检测的结果显示存在轻中度的肺功能减退，一秒钟用力呼气容积/ 用力肺活量为40% ～70%，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）≥70 mmHg，动脉血二氧化碳分压（arterial blood partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＜46 mmHg ；知晓本研究内容并签署了《知情同意书》。其排除标准是：合并有精神疾病、传染病或其他严重的器质性疾病；癌细胞发生远处转移；存在沟通障碍或凝血功能障碍；有开胸手术史；对进行手术治疗存在禁忌证；术后预计的生存期＜3 个月。按照治疗方法的不同将其分为试验组和对照组，每组各有75例患者。在对照组患者中，有男性45 例，女性30例；其平均年龄为（61.16±7.78）岁，平均体重为（68.12±5.38）kg。在试验组患者中，有男性49 例，女性26 例；其平均年龄为（59.00±10.07）岁，平均体重为（67.62±5.03）kg。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对试验组患者进行单孔胸腔镜下亚肺叶切除术，方法是：对患者进行全身麻醉，使其保持健侧卧位。在腋中线或腋后线与第5、第6 肋间的相交处做一个2 ～3 cm 的切口，置入一次性Trocar。经Trocar 向胸腔内注入二氧化碳，建立人工气胸。经该切口置入胸腔镜和手术器械。在胸腔镜下找到发生病变的肺叶及肿瘤，观察肿瘤的位置、浸润程度等。打开纵隔前间隙，对肿瘤进行游离。用血管夹将锁骨下动脉、肺动脉等夹闭。采用切割吻合器对肿瘤进行楔形切除，或将病变肺段切除，确保切缘距离肿瘤病灶≥3 cm。清扫周围的淋巴结，对创面进行止血处理。留置胸腔闭式引流管，解除气胸，退出手术器械，缝合手术切口。对对照组患者进行两孔胸腔镜下肺叶切除术，方法是：对患者进行全身麻醉，使其保持健侧卧位。在腋中线或腋后线与第4、第5 肋间的相交处做一个约6 cm 的切口，置入一次性Trocar，作为观察孔和手术的主操作孔。在腋中线或腋后线与第6、第7 肋间的相交处做一个约1 cm 的切口，置入一次性Trocar，作为手术的副操作孔。经主操作孔向胸腔内注入二氧化碳，建立人工气胸。在胸腔镜下找到发生病变的肺叶，观察肿瘤的位置、浸润程度等。打开纵隔前间隙，对肿瘤进行游离。用血管夹将锁骨下动脉、肺动脉等夹闭。采用切割吻合器将肿瘤所在的肺叶切除。清扫周围的淋巴结，对创面进行止血处理。留置胸腔闭式引流管，解除气胸，退出手术器械，缝合手术切口。

1.3 观察指标及疗效判定标准

比较两组患者手术的时间、术中的出血量、术后的引流量、术后住院的时间及术后并发症（如切口感染、胸腔感染、肺不张等）的发生率。术前及术后48 h，比较两组患者的动脉血气分析指标，包括PaO2和PaCO2。比较两组患者的近期疗效。用优、良、差评估其近期疗效。优：术后患者的临床症状和体征消失，未出现并发症，术后一个月内其病情未复发且未出现新的病灶。良：术后患者的临床症状和体征明显减轻，未出现并发症或出现轻微的并发症，术后一个月内其病情未复发且未出现新的病灶。差：术后患者的临床症状和体征减轻不明显，出现严重的并发症，或术后一个月内其病情复发或出现新的病灶。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。术后3 d，比较两组患者视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）的评分。VAS 的分值为0 ～10 分，患者的评分越高表示其术后疼痛越严重。术前及术后3 个月，采用世界卫生组织生存质量测定量表 简 表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）评估两组患者的生存质量。WHOQOL-BREF 的总分为100 分，患者的评分越高表示其生存质量越好。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标的比较

试验组患者手术的时间和术后住院的时间均短于对照组患者，其术中的出血量和术后的引流量均少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者各项临床指标的比较（± s）

表1 两组患者各项临床指标的比较（± s）

（min）术中的出血量（mL）术后的引流量（m组别手术的时间L）术后住院的时间（d）试验组（n=75）101.27±28.2593.73±32.7188.80±21.127.75±2.12对照组（n=75）142.96±37.20112.47±24.8899.93±17.5210.75±2.91 t 值7.7303.9483.5147.212 P 值＜0.001＜0.0010.001＜0.001

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

试验组患者术后并发症的发生率为1.33%，对照组患者术后并发症的发生率为9.33%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3 术前及术后48h 两组患者动脉血气分析指标的比较

术前，两组患者的PaO2、PaCO2相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后48 h，试验组患者的PaO2高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的PaCO2相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 术前及术后48 h 两组患者动脉血气分析指标的比较（mmHg，± s）

表3 术前及术后48 h 两组患者动脉血气分析指标的比较（mmHg，± s）

组别术前术后48 h PaO2PaCO2PaO2PaCO2试验组（n=75）71.96±3.1443.56±2.0270.15±2.6044.21±1.93对照组（n=75）73.06±3.2142.22±2.2366.88±2.7242.86±2.19 t 值0.52470.19292.71867.5261 P 值0.60060.84730.02730.0591

2.4 两组患者近期疗效的比较

试验组患者治疗的优良率为88.00%，对照组患者治疗的优良率为89.33%，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组患者近期疗效的比较

2.5 术后3d 两组患者VAS 评分的比较

术后3 d，试验组患者平均的VAS 评分为（2.57±0.41）分，对照组患者平均的VAS 评分为（3.61±0.50）分，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 术后3 d 两组患者VAS 评分的比较（分，± s ）

表5 术后3 d 两组患者VAS 评分的比较（分，± s ）

组别术后3 d 的VAS 评分试验组（n=75）2.57±0.41对照组（n=75）3.61±0.50 t 值13.9291 P 值0.021

2.6 术前及术后3 个月两组患者WHOQOLBREF 评分的比较

术前，两组患者的WHOQOL-BREF 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，试验组患者的WHOQOL-BREF 评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表6。

表6 术前及术后3 个月两组患者WHOQOL-BREF 评分的比较（分，± s ）

表6 术前及术后3 个月两组患者WHOQOL-BREF 评分的比较（分，± s ）

组别WHOQOL-BREF 评分术前术后3 个月试验组（n=75）62.48±5.2469.69±5.38对照组（n=75）62.43±5.4064.63±4.59 t 值-0.061-2.529 P 值0.9510.012

3 讨论

非小细胞肺癌是起源于支气管黏膜、支气管腺体和肺泡上皮的一种呼吸系统恶性肿瘤，其在显微镜下的特点是核异形、细胞较大、胞浆丰富。非小细胞肺癌包括肺腺癌、肺鳞状细胞癌、肺腺鳞癌、肺大细胞癌和肺肉瘤样癌等亚型。进行外科手术是临床上治疗非小细胞肺癌的重要手段。采用传统的开胸手术治疗此病虽然能有效地切除病灶并彻底清扫周围的淋巴结，但对患者造成的创伤较大，手术的时间较长，其术中的出血量和术后的并发症较多，不利于其术后恢复[5-6]。另外，接受开胸手术的患者胸腔暴露于空气中的时间较长、暴露面积较大，易发生感染，且术后切口疼痛明显，可严重影响其术后的生存质量，也会给后续的治疗及护理工作增加难度[7-8]。近年来随着微创外科理念的发展及医疗水平的提高，胸腔镜手术在非小细胞肺癌的治疗中应用越来越广泛。以往临床上常采用三孔或两孔胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌。对此病患者进行三孔或两孔胸腔镜手术时其中的一个或两个手术切口易受到牵拉，且患者术后易出现切口感染、皮下气肿等并发症[9]。近年来，单孔胸腔镜手术在临床上逐渐得到应用。对非小细胞肺癌患者进行单孔胸腔镜手术可通过建立一个手术切口完成建立气胸、胸腔镜探查、切除肿瘤、清扫淋巴结及止血等操作，对患者造成的创伤较轻，其术中的出血量和术后的并发症较少，有利于缩短其术后恢复的时间[10-11]。与对非小细胞肺癌患者进行单孔胸腔镜下肺叶切除术相比，对其进行单孔胸腔镜下亚肺叶切除术能进一步减轻其手术创伤，保留其肺功能，降低其术后肺不张的发生率[12-13]。

本研究的结果证实，对非小细胞肺癌患者进行单孔胸腔镜下亚肺叶切除术与两孔胸腔镜下肺叶切除术的疗效相当，但对其进行单孔胸腔镜下亚肺叶切除术能减少其术中的出血量和术后的引流量，缩短其手术的时间和术后住院的时间，降低其术后并发症的发生率，减轻其术后的疼痛感，提高其术后的生存质量及手术的安全性。