塞丁格技术置入改良型中长导管在HIV/AIDS患者中的应用效果▲

谢彩英 吴锋耀 许雪梅 杜丽群 李耀烨 宁丽娟 蓝梅莺 黄晓嫦

[广西艾滋病临床治疗中心(南宁)第四人民医院艾滋病科，南宁市 530023，电子邮箱：xiecaiying761121@163.com]

AIDS是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的传染性疾病，全称为人类免疫缺陷综合征[1]。据统计，2019年全球AIDS新发感染病例170万，HIV携带者3 800万例，虽然全球AIDS新发感染人数上升的速度放缓，但AIDS疫情形势仍然严峻[2-3]。AIDS患者的CD4+T淋巴细胞数量少，免疫功能低下[4]，常合并多种机会性感染[5]，病情复杂、病程长，大部分住院患者输液治疗时间超过1周[6]，常使用脱水剂、抗病毒药物、抗菌药物、扩张血管及改善循环药物、静脉高营养等治疗，这些药物多为高渗性、强刺激性的物质，静脉输液过程常导致药物外渗、静脉炎等并发症的发生[7]。选择合适的输液途径和静脉治疗工具是保障患者安全的一个重要的条件[8]。塞丁格技术是经皮穿刺后用导丝交换方式置入各种导管的技术[9]，采用塞丁格技术置入静脉导管可降低静脉炎等并发症发生率，在临床静脉置管中得到广泛应用。研究发现，在晚期肿瘤患者中，采用改良型中长导管穿刺较传统中心静脉导管穿刺引起的并发症更少，置管成功率及患者满意度较高[10]。本研究探讨采用塞丁格技术置入改良型中长导管在HIV/AIDS患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2019 年9月至2020 年8月在南宁市第四人民医院艾滋病科住院的120例HIV/AIDS患者作为研究对象。纳入标准：(1)经蛋白印迹试验确诊为HIV阳性；(2)年龄≥15岁；(3)预计静脉输注药物治疗的时间≥1周；(4)签署知情同意书；(5)无静脉置管禁忌证。排除标准：(1)病情危重的患者；(2)静脉置管部位有放射治疗史、血栓史、外伤史或血管外科手术史的患者；(3)穿刺部位有感染或损伤的患者；(4)长时间采用静脉注射毒品导致静脉硬化或坏死性静脉炎的患者；(5)接受乳腺癌根治术和腋窝淋巴结清扫术后同侧上肢的患者；(6)上腔静脉压迫综合征的患者；(7)不愿意参与或无法配合的患者。最终纳入的研究病例114例，采用随机数字表法将研究对象分为观察组59例与对照组55例。两组患者在年龄、性别、使用药物情况(除营养液外)以及癌胚抗原水平等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，但对照组血清CD4+T淋巴细胞水平高于观察组(P<0.05)，见表1。本研究已获南宁市第四人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规中心静脉导管(购自河南驼人医疗器械集团有限公司，型号:1-16Ga-20cm)，由获得穿刺资格证书的医生进行操作。患者取仰卧位，选择颈内静脉或锁骨下静脉为穿刺点，穿刺部位常规选择右侧，头偏向对侧，用医用酒精和0.5%聚维酮碘对穿刺区域进行常规消毒，铺设无菌孔巾。颈内静脉穿刺由胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的三角顶端处进针，针身与皮肤表面呈30°，指向同侧乳头；锁骨下静脉穿刺由锁骨下入路，取锁骨中线下方约1 cm处为穿刺点，针尖向内向上,指向胸骨上切迹，针身与胸壁成30°。一边进针一边回抽，见暗红色血后即可置管，置入30～35 cm，回抽可见暗红色血液则表示置管成功，然后用生理盐水冲洗管腔，肝素帽连接管尾，将导管固定于皮肤上。按导管维护标准进行日常护理。

1.2.2 观察组：采用一次性的中心静脉导管(佛山特种医用导管有限责任公司，型号：PB-4Fr-1-A)，导管根据临床需要进行改良，采用高等级医用硅胶材料，预连式设计，三向瓣膜结构。由经过置管及维护技术培训合格后获得相关资质证书的N2级及以上护士进行置管操作(由广西医科大学附属肿瘤医院培训考核)，穿刺点选择患者肘部正中，首选贵要静脉，穿刺前测量置管长度(置管长度为穿刺点到三角肌下缘的长度)，并于肘横纹上10 cm处测量臂围。患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°，使用医用酒精和0.5%聚维酮碘对穿刺点进行常规消毒，铺设无菌孔巾，在穿刺点上方10 cm处扎止血带，患者握拳，操作者左手在穿刺点下方固定静脉，右手持塞丁格穿刺针，保持穿刺时穿刺针斜面向上，穿刺成功并见针尾位置血液流出后，撤出针芯，从针孔位置置入导丝，并放入扩张器，扩张器应沿着导丝进入静脉内，最后将导管自插管鞘内缓慢、匀速置入至所测长度，撤出插管鞘，抽回血和冲管确认导管通畅后，安装输液接头，使用透明敷料无张力粘贴固定导管。按导管护理标准进行日常护理。

1.3 观察指标 (1)置管情况：记录每例患者置管难易程度(置管容易定义为一次置管成功，即在同一穿刺点一次穿刺置管成功，无须另选穿刺点进行穿刺置管；置管困难定义为置管次数≥2次或需更换穿刺点)、置管操作时间(包括准备用物、穿刺以及穿刺结束后整理现场物品、告知注意事项所用的时间)、置管保留的天数、置入长度。(2)患者置管后舒适程度：在一张纸上画一长度为10 cm的直线，分别标记0～10，由患者根据自己的感觉进行标记，舒适为8分及以上，一般舒适为6～7分，不舒适为5分及以下。(3)维护导管所需的成本情况：包括物资成本和时间成本，即更换透明敷料与输液接头的耗材费用、更换次数及耗时。(4)导管相关并发症及不良事件：包括静脉炎发生情况，置管后7～15 d采用血管B超检查有无血栓形成、导管堵塞情况，拔管后导管真菌、细菌培养情况，以及 D二聚体水平。其中真菌、细菌培养按规范取标本后按照真菌、细菌的培养及鉴定方法[11]进行鉴定，D二聚体水平采用免疫比浊法检测。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用[M(P25,P75)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者置管情况的比较 观察组置管所需时间短于对照组，置管长度长于对照组(均P<0.05)，但两组导管保留的时间(置管天数)差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、表2。

图1 两组患者静脉置管操作时间、置管长度及置管天数的比较

表2 两组患者静脉置管操作时间、置管长度及置管天数的比较[M(P25,P75)]

2.2 两组患者置管难易程度及舒适度的比较 观察组患者穿刺一次即穿刺成功54例(91.5%)，需穿刺两次或以上才置管成功5例(8.5%)，对照组分别为29例(52.7%)和26例(47.3%)，观察组一次置管成功率高于对照组(χ2=21.642，P<0.001)。观察组置管后舒适度优于对照组(u=5.579，P<0.001)，见表3。

2.3 两组患者导管使用过程维护成本情况的比较 两组导管使用过程更换透明敷料成本及更换输液接头成本的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

2.4 两组患者置管后并发症以及不良事件发生情况的比较 两组导管相关性血流感染、堵管、导管血栓、静脉炎的发生率，以及D二聚体水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

3 讨 论

HIV/AIDS患者需要终身使用抗病毒药物，但有部分HIV/AIDS患者有静脉注射毒品史，其外周静脉血管损伤严重，因此，进行静脉输液治疗时需开通中央静脉输液通道以防止药物外渗[12]。传统的中心静脉导管置管为穿刺后直接置管，其包含较多的置管装置，使得置管耗时较长[13]。塞丁格技术置管可借助带扩张器的可撕裂血管鞘将改良型中长导管无阻力置入静脉血管中，避免了反复穿刺进管，从而减少置管操作时间[14]。本研究所用的改良型中长导管为一体型，置管完成后不需要裁剪和连接，故操作较未改良的中心静脉导管简单，耗时少。胡爱珍等[15]研究显示，采用塞丁格技术置入改良型中等长度导管置管操作较其他传统技术置入未改良的中心静脉导管更为简易，患者舒适度较高。本研究结果显示，观察组置管所需时间短于对照组，置管长度长于对照组，置管后患者舒适度优于对照组，一次置管成功率高于对照组(均P<0.05)，与上述研究结果相似，可能的原因是塞丁格技术所用的穿刺针直径较小，进针时患者的疼痛感较轻，且传统的置管方法选取中心静脉进行穿刺，虽然中心静脉较表浅、静脉粗，但是位置较深，临床上常以盲穿为主，加上未改良的中心静脉导管的尖端柔软，置管时因韧性不足而难以使导管尖端一次性达到预定的部位，因此一次穿刺成功率低。

HIV/AIDS患者心理压力大，精神紧张，容易产生焦虑情绪[16]，因此在治疗过程中应最大限度地减轻患者疼痛与焦虑。塞丁格技术是经皮穿刺后用导丝交换方式置入导管，能使与穿刺针相同孔径的导管置入静脉中，减少了血流相关性并发症的发生[17]。研究发现，塞丁格技术还可以减少经外周静脉穿刺置入中心静脉导管所致的静脉炎、导管血栓形成、导管相关性血流感染并发症的发生[18]。本研究结果显示，两组患者导管相关性血流感染、堵管、导管血栓、静脉炎发生率，以及D二聚体水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。两种方法的导管血栓并发症发生率均较高，可能原因是HIV/AIDS患者抗磷脂抗体、抗凝血酶缺乏，而且存在相关并发症、机会性感染等因素均可导致血液高凝状态，有研究显示，HIV/AIDS患者静脉血栓发生率是普通人的2～10倍[19]。此外，血栓风险与血清CD4+T淋巴细胞水平相关，低血清CD4+T淋巴细胞水平(<200个/μL)提示更高的病毒载量，可能与更强的免疫抑制及高凝状态有关[20]，本研究中观察组血清CD4+T淋巴细胞水平<200个/μL，且低于对照组，这可能也是观察组导管血栓并发症发生率略高于对照组的原因；同时穿刺导致血管损伤及导管置入后血流缓慢，增加了患者发生血栓的危险性[21]，使得两组导管血栓并发症发生率相对较高。本研究中两组的导管相关性血流感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与王清等[22]研究结果不一致，但与陈敏桢等[23]研究结果相似，可能与本研究两组患者静脉置管的时间较短及样本量较小有关，相关结果还有待加大样本量进行研究验证。

综上所述，采用塞丁格技术置入改良型中长导管的置管操作所需时间短，一次置管成功率高，患者舒适度较高，对需要进行中长期静脉输液治疗的HIV/AIDS患者可优先推荐使用塞丁格技术置入改良型中长导管。但本研究置管前未检测患者D二聚体水平，无法比较置管前后患者血栓形成情况，且置管的操作者不同，可能会使结果产生偏差，相关研究结果还有待于进一步的研究验证。