超声引导下短轴与长轴方法在锁骨下静脉穿刺中应用效果的比较▲

韩书勤 徐家济 刘 楠 宋桂霞 权哲峰

(1 北京丰台右安门医院麻醉科，北京市 100069，电子邮箱:luocao20131@126.com；2 首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科，北京市 100069)

有研究表明，与其他颈内静脉穿刺相比，锁骨下静脉穿刺发生感染和血栓的概率更小，而且具有更高的患者满意度[1]。但也有研究显示，锁骨下静脉穿刺相关的并发症发生率高达20%[2]，这可能与操作者进行盲穿有关。锁骨下静脉处于锁骨下方，因此，超声引导下锁骨下静脉穿刺相比颈内静脉穿刺难度更大[3]。目前，关于超声引导下行锁骨下静脉穿刺方法的研究报告较少，采用哪种超声探头(短轴法和长轴法)的效果更佳还存在争议。本研究比较短轴法和长轴法进行锁骨下静脉穿刺的效果，为超声引导下行锁骨下静脉穿刺的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月至2020年9月在北京丰台右安门医院行锁骨下静脉穿刺的127例患者作为研究对象。纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ级或Ⅲ级；年龄18～55岁；体重45～85 kg。排除标准：凝血功能障碍者；伴有病态肥胖者；穿刺部位感染者；曾经行锁骨下穿刺者。采用随机数字表将患者分为短轴组(n=64)和长轴组(n=63)。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得了北京佑安医院伦理委员会的批准(京佑科伦字[2017]06号)，并获得患者知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 采用飞利浦MP70型心电图仪监测患者心电图、心率、无创动脉血压和外周血氧饱和度。所有患者在全身麻醉后行锁骨下静脉穿刺，其中短轴组患者在超声探头短轴下行锁骨下静脉穿刺，首先将超声探头长轴垂直于锁骨，从锁骨内侧逐渐向外侧移动，并将探头定位在锁骨下静脉横断面完全暴露出圆形轮廓的位置(如图1)，然后将穿刺针放在离超声探头2 cm处，向超声探头中心点进针。长轴组在超声探头长轴下进行锁骨下静脉穿刺，首先找到锁骨下静脉，方法同短轴组，然后旋转超声探头90°定位锁骨下静脉长轴，调整至图像最清晰的锁骨下静脉超声图像，然后将穿刺针贴着超声探头长轴面的中线进针(如图2)。穿刺到锁骨下静脉后置入导丝及导管。所有操作均由同一位锁骨下静脉穿刺经验丰富的主治医师完成。

图1 超声引导下短轴法锁骨下静脉穿刺

图2 超声引导下长轴法锁骨下静脉穿刺

1.3 观察指标 比较两组患者的第一次穿刺成功率、穿刺失败率、超声定位时间和穿刺相关并发症。穿刺后穿刺针顺利回抽到静脉血定义为穿刺成功；穿刺次数超过3次仍未能穿刺成功定义为穿刺失败；以超声探头接触皮肤开始至穿刺针刺入皮肤之前的时间作为超声定位时间；穿刺相关并发症包括血肿、误穿动脉、血栓和气胸。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者第一次穿刺成功率、穿刺失败率、超声定位时间的比较 短轴组第一次穿刺成功率高于长轴组，超声定位时间短于长轴组(均P<0.05)，但两组穿刺失败率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一次穿刺成功率，穿刺失败率及超声定位时间的比较

2.2 两组患者穿刺相关并发症发生率的比较 短轴组穿刺后出血1例(1.6%)，长轴组穿刺后出血5例(7.9%)，两组穿刺过程均无误穿动脉、血栓、气胸的病例。两组穿刺相关并发症发生率的差异无统计学意义(χ2=1.532，P=0.216)。

3 讨 论

与颈内静脉穿刺置管相比，锁骨下静脉穿刺置管导致的感染发生率低，患者满意度高，因此行中心静脉穿刺时常选用锁骨下静脉[4]。美国疾病预防控制中心《导管相关血流感染的预防和控制指南》[5]建议，成年患者接受静脉穿刺置管时应选择锁骨下静脉，而不是颈内静脉或股骨内静脉，该建议的依据是：与股骨或颈内静脉相比，锁骨下中央静脉穿刺置管的血栓形成率及与导管相关的感染率更低[2，6]。但传统的锁骨下静脉穿刺方式主要是盲穿，导致误穿刺锁骨下动脉、气胸的发生率较高，使得锁骨下静脉穿刺在临床上的普及率不高[7]。随着超声检查技术的普及，其在静脉穿刺中也得到广泛应用[8-12]，但大部分锁骨下静脉因受到锁骨阻挡而可视化程度不高。临床实践发现，第一肋骨外缘至锁骨外缘之间的锁骨下静脉段是最理想的穿刺点，但因大部分锁骨下静脉处在锁骨下方，超声引导下进行锁骨下静脉穿刺时采用短轴方法还是长轴方法更理想，目前说法不一。

本研究结果显示，短轴组第一次穿刺成功率高于长轴组，超声定位时间短于长轴组(均P<0.05)。这提示超声引导下进行锁骨下静脉穿刺时采用短轴方法具有更高的一次穿刺成功率，且穿刺定位时间更短，其原因可能是采用超声探头长轴方法进行穿刺难度更大，目标血管较深的时候尤为明显。人体体表并不是水平直线，导致超声探头常常无法垂直于地面，而是与地面成为某种斜角。要使穿刺针整个针体完全处在超声探头1 mm左右的声速范围就要将穿刺针的倾斜角度与超声探头相吻合，实际操作较为困难[13]，且穿刺路径越深难度越大。而在短轴方法下进行穿刺时，因为穿刺针垂直穿过声速，相比长轴方法更容易找到穿刺针的影像。

本研究结果还显示，两组患者穿刺出血、误穿动脉、血栓和气胸等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与操作者熟练掌握可视化超声技术进行锁骨下静脉穿刺有关。在超声引导下进行穿刺，可以有效地避免穿刺针误穿动脉或肺部，当超声引导下无法找到穿刺针影像时可立即退针重新进行穿刺；同时，本研究选择穿刺的锁骨下静脉后面有第一肋骨托起静脉使其不易塌陷，且多数锁骨下静脉穿刺不采用穿透法，从而有效地避免穿刺过深导致误穿动脉或肺部的发生。

综上所述，与采用长轴方法相比，在超声引导下进行锁骨下静脉穿刺时采用短轴方法可以更快、更准确地找到目标血管，第一次穿刺成功率更高，穿刺定位时间更短。