利多卡因对妇科腹腔镜手术气腹期间自主神经功能的影响

李菲菲,刘凤霞,杨大威,郭淼,张建友

(扬州大学附属医院麻醉科,江苏 扬州 225012)

自主神经系统功能失调参与高血压、心律失常和心肌梗死等心脏事件的发生发展[1]。腹腔镜妇科手术中CO2气腹可破坏自主神经功能,增加心血管意外风险[2]。利多卡因静脉应用可减轻全麻插管时交感兴奋现象[3],维持自主神经平衡,但术中持续输注利多卡因对CO2气腹期间自主神经功能的影响尚不明确。心率变异性代表自主神经对心搏间期的调节,常用于评估交感和副交感神经的功能状态[4-5]。本研究旨在探讨利多卡因对腹腔镜妇科手术患者气腹期间心率变异性所反映的自主神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院妇科2020年8月至2021年4月需要在全麻下行腹腔镜全子宫切除术患者70例,利用随机数字表法分为利多卡因组和对照组。年龄40～70岁,体重指数18～25 kg/m2,ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:有心血管系统疾病、自主神经系统疾病、糖尿病、肾衰竭及围术期使用儿茶酚胺或β肾上腺素能受体激动剂等心血管活性药物的患者。对患者及参与麻醉过程的研究人员设盲,由一位未知分组的麻醉医生进行麻醉管理,手术和护理由同组人员完成。本研究经医院伦理委员会批准,患者均已签署知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者禁食8 h,禁饮2 h,入室后开放静脉通路,监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)等,Narcotrend脑电深度意识监测系统(德国汉诺威医科大学)监测麻醉深度。利多卡因组诱导时静脉推注1.5 mg/kg利多卡因(河北天成药业股份有限公司),术中1.5 mg/(kg·h)泵注至手术结束,对照组输注等量生理盐水。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管后行机械通气,呼吸参数:潮气量6～8 mL/kg,吸呼比1∶2,呼吸频率12～15次/min,吸入氧流量1.5 L/min,调节呼吸参数,维持PetCO2在35～45 cmH2O。麻醉维持:瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg·h),丙泊酚4～8 mg/(kg·h),顺式阿曲库铵0.06 mg/(kg·h)泵注。维持平均动脉压在术前基线值的±20%以内,若出现心动过缓(心率<45次/min)或血压过低(收缩压<80 mmHg)则使用阿托品或麻黄碱处理,并退出研究。麻醉深度为39～64,气腹压力10～12 mmHg,手术过程中患者为30°特伦德伦堡(Trendelenburg)仰卧位,晶体与胶体液2∶1静滴补液。静脉推注氟比洛芬酯50 mg术后镇痛,待清醒自主呼吸恢复后拔管。

1.3 观察指标

患者入室时佩戴SEER Light十二导联心电图记录仪(美国通用医疗器械有限公司),术中连续采集动态心电图,术后入麻醉恢复室结束采集。心电数据由MARS Holter分析工作站进行校正,再导入Kubios HRV 3.3.1软件。选取患者入手术室后(T0),气管插管时(T1),气腹形成后即刻(T2),气腹形成后10 min(T3)、20 min(T4)、30 min(T5),拔除气管导管时(T6)各时段内5 min连续心电图数据进行分析,计算心率变异性各项指标。低频功率(LF)反映交感神经活动,高频功率(HF)和相邻RR间期差值均方根(RMSSD)与副交感活动相关,总功率(TP)和全部窦性RR间期标准差(SDNN)代表交感和副交感的综合效应。TP、LF和HF可转化为以常数e为底数的自然对数,即TP对数值(lnTP)、LF对数值(lnLF)和HF对数值(lnHF),或标准化单位,即LF标准化值(LFnu)和HF标准化值(HFnu)。LF/HF被用于评估交感与副交感的平衡性[5]。记录T0～T6各时间点平均动脉压,心率,术中气腹压力值,药物用量,手术、麻醉、气腹、苏醒及拔管时间,是否出现利多卡因相关的中毒、过敏、苏醒延迟等不良反应。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料及术中情况

研究共纳入70例患者,9例因使用血管活性药物退出研究,2例使用肌松药拮抗剂,1例术中改为开腹手术,每组选取29例进行分析。两组患者年龄、体重指数、ASA分级、气腹压力值及气腹、手术、麻醉、苏醒、拔管时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较,利多卡因组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量减少(P<0.05)。见表1。

表1 患者一般资料及术中情况比较

2.2 术中心率变异性指标比较

与T0比较,对照组T1、T2、T6时LF/HF、LFnu升高(P<0.05)而HFnu降低(P<0.05),利多卡因组T1、T6时LF/HF、LFnu升高(P<0.05)而HFnu降低(P<0.05),T4～T5时LF/HF、LFnu、lnTP、lnLF、SDNN降低,HFnu升高(P<0.05)；与T2比较,对照组T3～T5时LF/HF、LFnu降低而HFnu升高(P<0.05),利多卡因组T3～T5时LF/HF、LFnu、lnLF降低而HFnu升高(P<0.05),T4～T5时lnTP降低(P<0.05)；与对照组比较,利多卡因组T1～T6时LF/HF、LFnu降低(P<0.05)而HFnu升高,T3～T5时lnTP、lnLF、SDNN降低(P<0.05)；lnHF及RMSSD各时间点两组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见图1。

a:P<0.05,与对照组比较；b:P<0.05,与T0比较；c:P<0.05,与T2比较。LFnu:低频功率标准化值；HFnu:高频功率标准化值；LF/HF:低频与高频功率比值；lnLF:低频功率对数值；lnHF:高频功率对数值；lnTP:总功率对数值；SDNN:全部窦性RR间期标准差；RMSSD:相邻RR间期差值均方根。T0:入手术室后；T1:气管插管时；T2:气腹形成后即刻；T3:气腹形成后10 min；T4:气腹形成后20 min；T5:气腹形成后30 min；T6:拔除气管导管时图1 术中心率变异性指标比较

2.3 术中血压、心率和不良反应

与T0比较,对照组T1、T2、T3、T6时平均动脉压升高(P<0.05),利多卡因组T2、T6时平均动脉压上升而T5时降低(P<0.05)；对照组心率于T1、T6时升高,T2～T5时降低(P<0.05),利多卡因组心率于T2～T5时降低(P<0.05)。与T2比较,利多卡因组T3～T5时平均动脉压降低(P<0.05),对照组T4～T5时心率降低(P<0.05)。与对照组比较,利多卡因组T1～T6时平均动脉压降低(P<0.05),T1、T2、T6时心率降低(P<0.05)；其他时间点两组间未见显著差异(P>0.05),见图2。两组均未出现利多卡因相关的中毒、过敏、苏醒延迟等不良反应。

a:P<0.05,与对照组比较；b:P<0.05,与T0比较；c:P<0.05,与T2比较。T0:入手术室后；T1:气管插管时；T2:气腹形成后即刻；T3:气腹形成后10 min；T4:气腹形成后20 min；T5:气腹形成后30 min；T6:拔除气管导管时图2 两组术中血压和心率比较

3 讨论

自主神经系统从中枢发出支配心脏活动,若出现自主神经功能紊乱可诱发围术期心血管事件发生[1]。心血管并发症为非心脏手术患者围术期发病和死亡的主要原因[2],因此,维持术中自主神经功能稳定至关重要。心率变异性是评估自主神经功能的无创方法[4],其指标变化与自主神经有很高的相关性,也可反映术中炎症和疼痛等应激状态[5]。妇科腹腔镜手术CO2气腹时由于下腔静脉受压,低回心血量对压力感受器产生刺激,交感神经传出信号可被增强[6],另外术中可能的高碳酸血症也会加重交感神经的兴奋状态[7]。

本研究中对照组代表交感神经张力的指标LFnu于气腹初期升高,但随着手术进行逐渐下降。可能与妇科手术中的特伦德伦堡体位有关,头低位后心脏回流量增多,副交感神经的作用被加强[6]。然而,患者头低位时增加的心脏前、后负荷,交感兴奋后导致的压力反射调节障碍,都可能诱发严重的术中高血压[2]。

利多卡因是电压门控钠通道阻滞剂,近年来其在神经、循环方面的作用受到广泛关注[8-9]。本研究发现静脉输注利多卡因可降低插管及拔管期LF/HF、LFnu升高幅度,稳定自主神经平衡,与以往研究结果一致[3]。同时,利多卡因组气腹期间LFnu和lnLF所示的交感神经活性被抑制,但lnHF、RMSSD所示的副交感神经活性未有明显变化。自主神经张力总功率(由lnTP表示)呈下降趋势,表现为交感减弱和副交感相对增强。这可能与利多卡因辅助镇痛、阻碍神经信号传导等作用有关。既往研究发现,自主神经功能与疼痛密切相关,由于中枢自主神经调控区域和痛觉结构之间存在功能重叠[10],当机体受到疼痛刺激后,能观察到交感活性相关的心率变异性指标升高[11]。静脉输注利多卡因可阻滞局部血管上附着的传入感觉神经末梢[12],降低神经纤维兴奋性,减轻因疼痛导致的交感张力异常升高的现象[8]。同时,利多卡因也可对中枢交感神经系统产生影响。N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体普遍存在于中枢神经系统,利多卡因通过NMDA受体减少中枢释放兴奋性神经递质谷氨酸[13],抑或使细胞膜钠离子通道失活,直接抑制中枢交感神经元活性[14],最终阻止了中枢向外周发放神经冲动。总之,利多卡因可能从中枢和外周两种途径对气腹期间交感神经功能进行调节。

本研究还发现利多卡因能够稳定术中血压和心率,表现为交感兴奋性下降的同时其升压作用也被削弱。Beaussier等[8]提出静脉输注利多卡因对血管平滑肌有剂量依赖性舒张作用,并且这一作用不依赖于一氧化氮和前列腺素。除此以外,利多卡因能调控心室肌和浦肯野纤维网细胞钠离子内流和钾离子外流,降低心肌自律性[15],从而有利于维持气腹期间血压和心率的平稳。

根据利多卡因静脉输注用于术后疼痛和恢复的共识推荐的术中用药剂量[16],本研究选用诱导时利多卡因1.5 mg/kg负荷量,术中1.5 mg/(kg·h)维持量的方案,结果安全有效。因未对患者术后神经功能和恢复质量进行长期随访,研究对象皆为女性,存在一定的局限性。综上所述,静脉输注利多卡因可降低腹腔镜妇科手术患者气腹期间交感神经兴奋性,改善自主神经功能状态,无不良反应。