胃肠胰神经内分泌肿瘤的超声诊断价值

刘磊 王晶 邵馨

作者单位：1常州市中医医院超声科；2消化内镜中心；3病理科，江苏 常州 213003

随着超声成像与探头技术的发展，腹部超声逐渐出现多种超声诊断技术，常用于消化系统神经内分泌肿瘤（NENs）的检查，包括经腹常规与腔内超声中的消化道超声，经消化道超声又可分为上消化道超声内镜和经直肠超声检查，总称超声内镜（EUS）。腔内超声通常采用高频探头，其分辨力更高，可显示经腹常规超声难以显示的管壁本身、管腔内以及周围结构的微小病变。由于EUS的临床应用不断推广，消化系统NENs的检出率也逐年提高，有文献报道NENs发病率10年增长超过5倍，由于胃肠镜的逐渐普及，胃、十二指肠、直肠的NENs检出率明显提高[1]。同时广泛运用腔内超声技术，明显提高了内镜及超声诊断水平。

NENs是异质性肿瘤，可以产生和分泌常见的激素，起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，NENs包含从低度恶性至高度恶性的一系列肿瘤[2]，最常见于消化道，多见于胃、十二指肠、直肠、胰腺，也见于肝脏、胆系、阑尾，约占70%～75%，是一种非常罕见的肿瘤,多发于40～50岁[3]。根据美国监测的流行病学及数据库的统计结果，NENs检出率为5.25/10万[1]。但在过去40年其发病率不断上升，这与各种生化检查、基因检测、影像学、组织学诊断技术的不断进步密不可分，有研究显示早期诊治NENs的患者生存率明显提高[1]。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2017年12月～2021年5月我院临床疑似胃肠胰神经内分泌肿瘤（Gastro-enteropancreatic neuroendocrine tumors,GEP-NENs）30例，包括体检发现、内镜检查疑似的胃肠肿块、其他影像学检查发现的腹膜后占位、胰腺占位等，行超声内镜和常规经腹超声检查，并手术或活检确诊的患者。年龄34～75岁，平均（55.7±15.1）岁。

1.2 方法

1.2.1 经腹US方法 超声诊断仪GEE9，PHILPHD7、AFFINITI70，探头频率2.5～7.0MHz。检查前禁食8～10h，二维和彩色多普勒超声观察病灶，测量病灶大小，观察其形态、血供程度，判断来源及与周围组织器官有无侵犯及转移，并保存超声所显示病灶的最佳切面。

1.2.2 EUS方法 Olympus UE 260-AL5超声电子胃镜，微型探头频率5～12.5MHz。检查前禁食8～10h以上，常规使用去泡剂和表面麻醉剂。患者左侧卧位，对胃、十二指肠、直肠等可疑病灶，检察其大小、形态、起源位置等，胰腺可疑病灶可先在胰体尾进行探查，以胃体后壁为透声窗，然后探查胰周及腹主动脉旁有无明显肿大淋巴结。后进到十二指肠乳头下方，探查胰头部、壶腹周围、周边血管、胆囊及胰周等组织器官情况。

1.2.3 NENs肿瘤的病理分级 2019年WHO消化系统肿瘤分类对NENs肿瘤病理分级:G1级（核分裂象＜2/10HPF和/或Ki67＜3），G2级（核分裂象≥2/10 HPF且≤20/10HPF和/或Ki67≥3且≤20）；G3级（核分裂象＞20/10HPF和/或Ki67＞20），NEC等[4]。以病理结果为金标准。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 软件包处理，计数资料以例数（%）表示。

2 结果

在30例临床疑似病例中，24例经腹及腔内超声诊断考虑为NENs，6例不考虑NENs。于我院进行诊疗获取病理结果，包括内镜下ESD、EMR、ESE手术、FNA及外科手术治疗，病理结果显示20例为NENs，其余分别为息肉、腺瘤、腺息肉、慢性炎症等。男12例，女8例，经腹及腔内超声诊断，15例（75%）原发病灶位于直肠，3例（15%）位于胃部，1例（5%）位于十二指肠，1例（5%）位于胰腺，未发现位于肝脏、阑尾及胆系的NENs。提示本组病例NENs最常见部位为直肠，其次为胃部，胰腺及十二指肠发生较少。本组病例术前超声诊断敏感性79.2%，特异性83.3%，最大径≤1cm占比90%,对GEP-NENs起源位置判断符合率达100%。患者一般资料见表1。诊断价值与效能见表2。胰腺NENs经腹及腔内超声图像见图1，胃、十二指肠NENs超声图像见图2，胰腺NENs病理图像见图3。

表1 患者一般资料（例）

表2 诊断价值与效能分析

图1 胰腺NENs经腹及腔内超声图像

图2 胃、十二指肠NENs超声图像

图3 胰腺NENs病理图像

3 讨论

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatjcendocrine tumors，p-NETs)少见，据统计仅占胰腺恶性肿瘤的1%～2%[3]。超声常为腹部疾病首选检查方法，但是常规经腹超声漏诊及误诊较多，通常难以发现较小病灶，特别是直径小于2cm的，因为肿瘤明显增大或有功能性肿瘤引起临床症状易被发现，而无功能性及小病灶检出的可能性较低。术前早期诊断对p-NETs具有重要意义[4]，腔内超声的敏感度比较高，而常规经腹超声能够显示及判断直径大于2cm肿瘤的位置、形态、血供及胰腺肿瘤与周边组织器官的关系，并观察胆管、胰管有无扩张，为腔内超声进一步明确诊断提供了思路及方向。本组1例肿瘤超声表现为低回声团块，伴囊性变，边界清晰，彩色多普勒测及较丰富的血流信号，术后实体标本内见数个血性囊性变。EUS表现为边界清楚、形态规则伴血性囊性变低回声团块，彩色多普勒测及较丰富血流信号。两种超声检查手段结合，通过腔内超声引导穿刺活检，利于肿瘤的诊断并为下一步手术治疗提供了依据。对于体积较小的胰腺NENs超声检查易漏诊，值得一提的是在腔内超声检查中发现另一例见于胰腺体部的小病灶，常规超声、CT及MRI均未发现，为腔内超声所检出，直径约1.0cm,符合胰腺NENs的超声影像特点,因患者年龄85岁,未能进行后续相关检查及治疗,故未纳入本组病例,但是也能说明腔内超声对胰腺较小肿瘤检出还是具有很大的临床意义。2016版ENETS指南中指出，肿瘤直径大于1～2cm，应首先通过超声内镜检查进一步评估[5]。

直肠为胃肠NENs易发部位，其次为胃，病变多位于胃底和胃体[1]。小肠的十二指肠部分NENs可以经EUS检查发现，但空回肠由于腔内超声探头无法到达，目前超声技术运用极少有报道，多通过其他影像学检查发现。腔内超声多表现为病灶起源于黏膜下层及黏膜肌层，边界清楚、内部回声均匀的低回声病变[6]。G1型是GI-NENs中最常见的类型(70%～80%)，且多为良性，与本组病理结果相近[6]。GI-NENs肿瘤相关死亡率达25%～30%[6]。G1型GI-NENs的远处转移风险总体上相对较低，其远处转移风险与病灶大小直接相关（临界值为10mm）[6]。腔内超声对于准确测量肿瘤大小、判断远处转移风险具有重要价值。由于EUS检查的推广，在不影响整体预后的前提下，不做开腹手术，可明显减轻患者的创伤程度。目前对于直径小于1cm的GI-NENs，国内外主张未侵及固有肌层时首选内镜下治疗[4]。主要原因在于内镜下治疗创伤小、花费少,并且预后好、术后易随访，我院采用ESD、EMR、ESE手术，本组病例直径小于1cm者，均取得较好治疗效果，患者术后半年至1年复查均未发现复发及远处转移灶。

NENs是源于肽类神经元和神经内分泌细胞的罕见肿瘤，过去被认为是一种恶性程度不高的惰性肿瘤，但是随着医学技术的不断进步，国内多个研究证明腔内超声对区分GI-NENs和其他黏膜下病变有较显著意义，诊断的准确率和敏感度均较高，据文献报道，均在85%以上[7，8]。人们发现这种肿瘤具备恶性潜能，而且具有转移性，主要发生部位为消化系统的GEP-NENs，部分无特异性临床表现者，多于病程后期出现症状[2，3]。G1及G2级分化良好，预后也良好，G3级侵袭性强，常于有其他器官转移或淋巴结转移时发现，而错失最佳治疗时间，运用超声技术可早期发现肿瘤，并通过对起源层的判断、内部回声、形态、边界等进行综合分析[9，10]，腔内超声对病变大、转移或浸润其他器官者难以作出全面判断，与经腹超声相结合，可以部分弥补上述不足。HE染色结果显示，NENs肿瘤细胞表现为巢状或结节状，肿瘤细胞的异型数随分级逐渐增加[10]。

综上所述，超声技术对于NENs 的诊断、治疗、手术及随访都有较大价值，但因为我院腔内超声开展时间还比较短，病例数量有限，故需扩大样本量，并与CT、MR等影像技术相结合进一步提高诊断准确率。