急性坏疽性胆囊炎超声特征的Logistic回归分析

邬匡杰 丁炎

作者单位：1南京医科大学附属无锡人民医院肝胆外科；2超声医学科，江苏 无锡 214023

急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎的一种严重形式。在外科文献中，急性坏疽性胆囊炎好发于老年人，发生率为10%～50%。急性坏疽性胆囊炎患者的临床症状是非特异性的，不易与急性非坏疽性胆囊炎患者区分[1，2]。与急性非坏疽性胆囊炎相比，急性坏疽性胆囊炎发病快、死亡率高，因此早期准确诊断尤为重要。2013版《东京指南》推荐超声作为急性胆囊炎形态学诊断的首选方法，如能依据超声征象第一时间对急性坏疽性胆囊炎做出准确诊断，选择合适的治疗方案，将使患者受益。本研究参照既往有关急性胆囊炎的超声特征进行多因素二元Logistic回归分析，筛选出鉴别急性坏疽性胆囊炎和急性非坏疽性胆囊炎的超声征象，并建立基于超声特征的急性坏疽性胆囊炎的预测模型。

1 材料与方法

1.1 临床资料选取2016年1月～2020年12月在我院行手术治疗的急性胆囊炎患者。纳入标准：①遵循2013版《东京指南》中符合急性胆囊炎诊断标准的患者；②超声检查和胆囊手术时间不超过48h；③均接受胆囊切除手术。排除标准：①肝硬化者；②病理显示胆囊肿瘤性病变和胆道肿瘤性病变者；③胆囊已明显穿孔破溃者；④胆囊周围肝脓肿形成者；⑤既往接受过胆道手术及上腹部手术治疗者；⑥未手术治疗者。共268例急性胆囊炎患者纳入研究，其中男175例，女93例，年龄23～87岁，平均（46.8±14.5）岁。根据术中探查和术后病理结果,分为急性坏疽性胆囊炎组105例和急性非坏疽性胆囊炎组163例。本研究为回顾性分析研究。

1.2 仪器与方法使用Surpersonic Aixplorer型、GE Logiq E9和Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，频率1～6MHz。所有患者在禁食后6h接受超声检查，取平卧位，右上肢上抬。首先常规扫查胆囊，观察、测量、计算并记录以下征象：超声墨菲征阳性、胆囊体积、胆囊壁厚度、胆囊壁是否不规则、胆总管宽度、胆囊周边积液、胆囊壁及周边血流信号、胆囊颈部结石嵌顿和胆囊周围粘连。超声墨菲征阳性是指探头放置于胆囊表面区域时患者深呼吸有明显的触痛；胆囊体积测量依据刘嘉林等[3]报道的方法计算；胆囊壁及周边血流信号依据文献[4]分为0～Ⅰ级和Ⅱ～Ⅲ级两个等级；依据彭启慧等[5]的研究方法超声观察胆囊周围粘连。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件，计数资料以例表示，行卡方检验。以病理结果为金标准。病理示急性坏疽性胆囊炎、急性非坏疽性胆囊炎为因变量，先将胆囊炎超声征象进行单因素分析，然后将差异有统计学意义的超声特征进行多因素二元Logistic回归分析，建立模型，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析回归模型的诊断效能，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声特征比较急性坏疽性胆囊炎组和急性非坏疽性胆囊炎组超声特征见表1和图1、2。两组间胆囊壁厚度、胆囊壁不规则、胆囊周边积液、胆囊壁及周边血流信号、胆囊周围粘连比较差异均有统计学意义（P＜0.05），两组间超声墨菲征、胆囊体积、胆总管宽度和胆囊颈部结石嵌顿比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 急性非坏疽性胆囊炎超声声像图

表1 两组超声特征比较[n（%）]

2.2 Logistic回归分析选取急性坏疽性胆囊炎组和急性非坏疽性胆囊炎组间差异有统计学意义的超声征象进行多因素二元Logistic回归分析，结果显示胆囊壁不规则、胆囊周边积液、胆囊壁及周边血流信号Ⅱ～Ⅲ级、胆囊周围粘连均为鉴别急性坏疽性胆囊炎和急性非坏疽性胆囊炎的独立影响因素（OR=9.69、6.18、6.49、4.27，P=0.00、0.01、0.00、0.01）。见表2。Logistic回归方程为：Logistic（P）=-3.64+2.05×胆囊壁不规则+2.27×胆囊周边积液+1.49×胆囊壁及周边血流信号Ⅱ～Ⅲ级+1.86×胆囊周围粘连。

表2 两组超声特征的多因素二元Logistic回归分析

图2 急性坏疽性胆囊炎超声声像图

2.3 ROC曲线分析Logistic回归模型以预测概率P=0.50作为阈值，鉴别急性坏疽性胆囊炎和急性非坏疽性胆囊炎的敏感度、特异性和准确率分别为75.23%、72.58%和74.16%，ROC曲线下面积为0.72，见图3。

图3 Logistic回归模型鉴别急性坏疽性胆囊炎和急性非坏疽性胆囊炎的ROC曲线

3 讨论

2013版《东京指南》指出对于轻度急性胆囊炎应尽早行腹腔镜下胆囊切除手术，而对于重度急性胆囊炎（如急性坏疽性胆囊炎）患者，能耐受手术的患者首选手术，不能耐受手术的患者建议早期或紧急行胆囊引流，如超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流[6]。因此，第一时间评估急性胆囊炎患者是否存在坏疽性胆囊炎尤为重要，通过术前超声预测手术难度，可以在术前告知患者及家属手术难度，加强医患沟通，减少医疗纠纷。临床医生可以根据情况选择适合自己技术水平的病例进行手术，也可以根据术中情况及时选择中转开腹，避免出现较为严重的并发症。

急性坏疽性胆囊炎属于急性胆囊炎中的重症类型，如果急性胆囊炎不能够得到及时诊治，其可能进一步发展为急性坏疽性胆囊炎，与无并发症的急性胆囊炎相比，急性坏疽性胆囊炎的发病率增加与死亡率增加相关，因此早期诊断和紧急干预至关重要。急性坏疽性胆囊炎和急性非坏疽性胆囊炎在超声特征上存在较多相同点，二者属于病程不同时期的改变[7]。

本研究认为超声墨菲征对鉴别坏疽性胆囊炎和非坏疽性胆囊炎意义不大。在急性非坏疽性胆囊炎患者中，19.63%（32/163）的患者无超声墨菲征，可能与使用解痉药物和反应迟钝有关[8]；78.10%（82/105）的急性坏疽性胆囊炎患者存在超声墨菲征，这可能与早期或片状坏疽性改变刺激了胆囊的传入神经有关。胆囊疼痛由炎症和膨胀引起，通过自主神经系统刺激传入神经，因此，用超声探头压迫胆囊可引起超声墨菲征。随着炎症扩散到邻近的壁层腹膜，刺激脊神经的肋间支产生更广泛的右上腹疼痛，而不单单是胆囊局部疼痛[1，8]。

本研究中急性坏疽性胆囊炎患者胆囊壁厚度大于5mm的比例高于急性非坏疽性胆囊炎患者，差异有统计学意义，但多因素二元Logistic回归分析胆囊壁厚度并不是鉴别诊断急性坏疽性胆囊炎和急性非坏疽性胆囊炎的独立危险因素。目前仅有一项研究报道了非坏疽性胆囊炎和坏疽性胆囊炎之间胆囊壁增厚存在统计学差异[9]。在该研究中，坏疽性胆囊炎患者（n=21）的平均胆囊壁厚度为（6.17±0.65）mm，非坏疽性胆囊炎患者（n=182）的平均胆囊壁厚度为（4.64±0.16）mm，这些平均值与本研究分组的中位值（5mm）相近。另一项研究报道胆囊壁增厚与坏疽性胆囊炎之间无相关性[10]；但未报道胆囊壁增厚的数值。因此还需要更多的研究进一步探讨胆囊壁增厚对坏疽性胆囊炎的预测价值。

本研究结果显示胆囊周边积液、胆囊周围粘连、胆囊壁不规则、胆囊壁及周边血流信号Ⅱ～Ⅲ级是急性坏疽性胆囊炎的独立危险因素。正常胆囊壁由柱状上皮组成的粘膜、平滑肌和弹性组织组成的纤维肌层以及疏松的结缔组织组成的浆膜下层组成[11]。值得注意的是，胆囊紧贴肝表面的部分没有浆膜层，所以炎症严重时，液体或炎症产物很容易渗入这些组织中间，在声像图上就表现为胆囊周边积液[12]。胆囊与周围组织粘连是由水肿、炎症、出血和纤维化等病理改变共同引起的，胆囊壁的胆囊上皮细胞在炎症因子的作用下分泌大量的黏液蛋白，同时纤维蛋白溶解系统活性降低，胶原沉积，新生毛细血管生长及上皮细胞再生引起机化，导致永久性粘连组织形成[13]。在一项19例坏疽性胆囊炎患者的研究中[14]，有9例患者胆囊壁不规则，其病理学特征是胆囊壁溃疡、壁内出血、坏死和微脓肿形成，胆囊壁不规则与坏疽性胆囊炎有关。本研究中39.05%（41/105）的坏疽性胆囊炎可以观察到胆囊壁不规则，与文献报道相近[14]。当急性胆囊炎炎症程度越高、病程越长时可能会转变为急性坏疽性胆囊炎，在这个过程中紧邻炎症区域的肝窦扩张程度也会增高，从而使肝窦充血、肝脏血流量增加，造成胆囊壁及周边血流信号增多[15]。

本研究对急性胆囊炎的5个超声征象进行多因素二元Logistic回归分析，筛选出胆囊壁不规则、胆囊周边积液、胆囊壁及周边血流信号Ⅱ～Ⅲ级、胆囊周围粘连4个超声指标对诊断急性坏疽性胆囊炎有意义，并建立了回归模型，其预测的敏感度、特异性和准确率分别为75.23%、72.58%和74.16%，ROC曲线下面积为0.72。表明此回归模型可较准确地鉴别诊断急性坏疽性胆囊炎。本研究的不足：本研究为回顾性研究，可能会出现病例选择性的偏倚，受患者入院偏倚的影响，可能会对研究结果产生影响。

综上所述，以胆囊壁不规则、胆囊周边积液、胆囊壁及周边血流信号、胆囊周围粘连建立的Logistic回归模型有助于鉴别诊断急性坏疽性胆囊炎和急性非坏疽性胆囊炎。