化脓性阑尾炎抗生素治疗后不同时机腹腔镜阑尾切除术的疗效及预后研究

郑镇波，陈喜德，周雁苹

1.广东医科大学第二临床医学院外科教研室，广东 东莞 523808；2.东莞市长安医院消化内科，广东 东莞 523808

化脓性阑尾炎又被称为蜂窝组织炎性阑尾炎，主要是由结肠杆菌、链球菌、厌氧菌等细菌感染所致，临床主要表现为强烈腹痛、恶心呕吐、发热乏力等[1-2]。化脓性阑尾炎患者阑尾会出现明显肿胀，外层浆膜严重充血，而且存在较多脓性渗出物[3]。手术切除是治疗化脓性阑尾炎的主要手段，其中腹腔镜阑尾切除术因具有手术创伤小、疼痛轻、恢复快等优点逐渐取代传统开腹阑尾切除术成为首选治疗方案[4]。由于化脓性阑尾炎的诊断尚需一定时间，临床通常选择一边实施抗生素治疗，一边观察病情等待手术。但目前就抗生素治疗后腹腔镜阑尾切除术的手术时机选择方面的研究较少。为了明确化脓性阑尾炎患者抗生素治疗后行腹腔镜阑尾切除术的最佳手术时间，本研究对比了抗生素治疗72 h内和超过72 h实施手术的两组患者的疗效和预后情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年7月至2020年6月广东医科大学第二临床医学院收治的63例化脓性阑尾炎患者的诊疗情况。纳入标准[5]：①均为化脓性阑尾炎者；②年龄18～70岁；③无手术禁忌证者；④临床资料完整者。排除标准：①异位阑尾者；②肠梗阻者；③其他类型阑尾炎者；④妊娠、哺乳期者；⑤合并肿瘤、其他肠道疾病者。根据抗生素治疗开始至手术实施时间进行分组，其中≤72 h的30例患者纳入观察组，＞72 h的33例患者纳入对照组。观察组中男性14例，女性16例；年龄21～68岁，平均(39.42±7.54)岁。对照组中男性18例，女性15例；年龄18～66岁，平均(38.41±7.92)岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者入院后立即给予抗生素治疗，具体用药方法：①将2 g头孢曲松钠注射液溶(生产厂家：辅仁药业集团有限公司；规格：0.5 g；批号：20190621)溶于250 mL 0.9%氯化钠注射液进行静脉滴注，每天1次。②将0.5 g甲硝唑注射液(生产厂家：陕西威信制药有限公司；规格：0.5 g；批号：20190714)溶于2.25 g氯化钠进行静脉滴注，首次用药剂量为15 mg//kg，维持用药剂量为7.5 mg/kg，每隔6～8 h用药1次。

观察组患者在抗生素治疗开始后72 h内给予腹腔镜阑尾切除术治疗，对照组患者在72 h后给予腹腔镜阑尾切除术治疗。手术方法：①患者进入手术室后采用仰卧位，给予全身气管插管麻醉。②在患者肚脐上方做1 cm左右的弧形切口作为观察口，在左中腹作1 cm的切口和下腹部正中做0.5 cm的切口作为操做口。③用气腹针穿刺建立人工气腹，将气压维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后置入腹腔镜，探查腹腔，锁定病灶，清理腹腔渗液。④提起阑尾，并将其与阑尾系膜分离，夹闭根部，在距离阑尾根部0.5 cm处切断阑尾并取出。⑤使用电钩烧灼阑尾残端黏膜后冲洗腹腔，留置引流管，依次缝合切口结束手术。

1.3 观察指标 (1)术中术后临床指标：比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后抗生素治疗时间、引流管留置时间、胃肠功能恢复时间、住院时间及医疗费用。(2)术前术后中性粒细胞比例和白细胞计数：比较两组患者术前术后中性粒细胞比例和白细胞计数。(3)中转开腹和并发症：比较两组患者的中转开腹率和切口感染、肠梗阻、出血等并发症发生情况。

1.4 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中术后临床指标比较 两组患者的手术时间、术中出血量、术后抗生素治疗时间、引流管留置时间、胃肠功能恢复时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；但观察组患者的术后住院时间及医疗费用明显短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术中术后临床指标比较(±s)

表1 两组患者术中术后临床指标比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数30 33手术时间(min)58.32±5.45 56.71±5.57 1.158 0.255术中出血量(mL)44.51±10.49 46.24±10.75 0.646 0.523术后抗生素治疗时间(d)4.24±1.03 3.96±1.01 1.087 0.285引流管留置时间(d)2.83±0.45 2.89±0.41 0.551 0.585胃肠功能恢复时间(d)2.17±0.78 2.13±0.81 0.199 0.843住院时间(d)5.52±1.14 7.76±1.79 5.977 0.001医疗费用(万元)1.06±0.23 1.28±0.30 3.283 0.001

2.2 两组患者术前术后中性粒细胞比例和白细胞计数比较 观察组患者术前中性粒细胞比例和白细胞计数明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后中性粒细胞比例和白细胞计数均较术前明显下降，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但术后两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者术前术后中性粒细胞比例和白细胞计数比较(±s)

表2 两组患者术前术后中性粒细胞比例和白细胞计数比较(±s)

注：与本组术前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数30 33术前80.41±9.57 69.36±8.23 4.890 0.001术后第2天6.09±1.85a 5.92±1.81a 0.368 0.715术后第2天6.69±1.35a 6.52±1.29a 0.509 0.613术前10.62±2.97 8.06±2.24 3.833 0.001中性粒细胞比例(%) 白细胞计数(×109/L)

2.3 两组患者中转开腹和并发症比较 两组患者的中转开腹率及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者中转开腹和并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

阑尾炎是临床多发性急腹症之一，其发病率位居急腹症首位[6]。急性阑尾炎可在短时间内发展为化脓性阑尾炎，因此临床收治的阑尾炎患者在就医时多已进展为化脓性阑尾炎。若不及时治疗，可能导致穿孔、阑尾坏疽甚至休克，危及患者生命安全[7-9]。目前，腹腔镜阑尾切除术因其微创的特点，被临床广泛用于化脓性阑尾炎的治疗。但是，目前对于化脓性阑尾炎患者的手术时机选择存在较大争议。

临床发现，行腹腔镜阑尾切除手术的患者术后切口感染、肠瘘、出血、肠梗阻等并发症风险较高，尤其是阑尾炎发病至手术的时间超过3 d，则阑尾可能与周围大网膜、腹膜及肠管等发生黏连，加大手术难度[10-11]。因此，以往普遍认为手术越晚对病情越不利。但是，随着近年抗生素在化脓性阑尾炎术前治疗中的应用，这一思路被打破。抗生素是预防感染的重要手段，给予入院的化脓性阑尾炎患者抗生素治疗能够有效缓解炎症，控制病情，而且对减少术后感染也有着积极意义[12-14]。因此，临床多选择给予化脓性阑尾炎患者抗生素预防治疗后再择期行腹腔镜阑尾切除术。在手术时机的选择上，72 h是一个分界线。本研究对比了抗生素治疗开始72 h内和超过72 h手术的化脓性阑尾炎患者的术中术后指标，结果发现：二者在手术时间、术中出血量、术后抗生素治疗时间、引流管留置时间、胃肠功能恢复时间方面并无显著性差异。这说明在抗生素治疗早期和延迟行腹腔镜阑尾切除术并不会对手术效果造成明显影响。原因在于，化脓性阑尾炎患者经抗生素治疗可控制炎症，抑制病情进展，但不会改变手术操作难度，因此早期和延迟手术对手术本身和患者术后康复影响不大[15]。但是，超过72 h行腹腔镜阑尾切除术的患者住院时间和医疗费用明显增加。延迟手术会导致抗生素治疗时间延长，进而增加患者住院时间，导致医疗费用随之升高，给患者家庭增加经济负担。

感染是引起中性粒细胞比例和白细胞计数升高的主要因素之一。中性粒细胞比例和白细胞计数是评估阑尾炎严重程度的重要指标，受炎症影响两者比例均会上升，且数值越高，代表病情越重[16]。本研究中，抗生素治疗开始后72 h内行腹腔镜阑尾切除术的患者术前中性粒细胞比例和白细胞计数高于超过72 h行腹腔镜阑尾切除术的患者，但术后并无明显差异。这是因为抗生素治疗超过72 h再接受手术的患者通过药物更好的控制了炎症，因此术前中性粒细胞比例和白细胞计数更低。而术后二者的中性粒细胞比例和白细胞计数均明显改善，但差别不大，是因为不同时机手术均能准确切除病灶，彻底清除阑尾周围渗液，缓解炎症等，从而使得中性粒细胞比例和白细胞计数逐步恢复正常。此外，本研究抗生素治疗72 h内与超过72 h行腹腔镜阑尾切除术的患者中转开腹和并发症率并无显著差异。腹腔镜手术的推广使得临床医师技术更加成熟，良好的手术视野也利于术中准确操作以及炎性渗液的清理，再加上术前抗生素抗感染治疗，大大减少了中转开腹和术后并发症风险。既往研究也发现，入院前延迟时间是阑尾炎术后并发症的独立危险因素，但入院后的延迟时间对行腹腔镜阑尾切除术的患者术后并发症风险影响不明显[17-18]。因此，抗生素治疗72 h内与超过72 h行腹腔镜阑尾切除术的中转开腹率和并发症率差别不大。

综上所述，化脓性阑尾炎经抗生素治疗后在不同时机行腹腔镜阑尾切除术均可获得良好的疗效和预后，但72 h后手术会导致住院时间延长，医疗成本增加，建议在确保手术条件的情况下尽早手术。