改良盆底重建术与腹腔镜下阴道骶骨固定对盆腔脏器脱垂患者盆底功能、尿流动力学及生活质量的影响

艾艳敏，吴飞，任满艳

湖北文理学院附属谷城医院妇产科，湖北 襄阳 441700

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于各种各样的原因导致盆底支持组织功能减弱，盆腔脏器不处于正常的解剖位置，从而导致患者出现不同程度的相关功能异常[1]。最常见的就是子宫脱年3月期间在湖北文理学院附属谷城医院妇产科接受治疗的108例盆腔脏器脱垂患者的诊疗情况。纳入标准：①所有患者符合《盆腔器官脱垂的中国诊治指南》(2020年版)[7]相关诊断标准；②根据国际尿控协会指定的POP分期定量法(POP-Q)评价为Ⅲ期、Ⅳ期者。排除标准：①经POP-Q评价为Ⅰ期、Ⅱ期者；②伴有阴道或生殖道感染者；③伴有子宫肌瘤者。根据治疗方法的不同将患者进行分组，其中54例给予改良盆底重建术治疗者纳入对照组，54例给予腹腔镜下阴道骶骨固定术治疗者纳入观察组。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较(例)

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用改良盆底重建术。具体方法：将聚丙烯网片裁剪成有四条臂的前片与两条臂的后片。患者取膀胱截石位，全身麻醉，从尿道下方向阴道顶端将阴道黏膜进行纵向切开，切口长度为4 cm左右，然后将间隙达坐骨棘进行钝性分垂以及阴道壁膨出。有调查显示，40%的50～79岁女性均出现该疾病，患者生活质量受到严重影响[2]。手术治疗仍是目前主要的治疗手段，对于器官的膨出，最常用的手段是手术切除，但根本问题并未得以解决[1，3]。随着近几年相关学科的发展，治疗该病的理念已发生转变，恢复脏器解剖结构成为主流。目前临床上常采用腹腔镜下阴道骶骨固定术与改良盆底重建术这两种方式，但如何选择仍需要临床达成共识[4-6]。本研究通过对比分析两种手术方式对盆腔脏器脱垂患者盆底功能、尿流动力学及生活质量的影响，以期为临床选择最佳的治疗术式提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020离。从平尿道口平线在双侧大腿内皱褶处各做0.5 cm切口作为第一穿刺点，于此切口外1 cm、下2 cm处做0.5 cm切口为第二穿刺点，修剪组织补片呈X型，将引导器置入2个小切口，并分别穿过闭孔，一处通过盆骨的膜腱弓耻骨端大约1 cm处穿出、一处通过盆骨腱弓坐骨棘大约1 cm处穿出，分别引出补片四个支，于膀胱筋膜上平铺网片，固定，连续缝合关闭阴道壁。将子宫重新放置于原位,并调整补片的松紧度到合适，让宫颈与坐骨棘保持水平，填塞碘伏纱条于阴道内，留置24 h。

1.2.2 观察组 该组患者采用腹腔镜下阴道骶骨固定术。具体方法：将聚丙烯网片裁剪成Y形。随后全身麻醉，按常规方法采用阴式子宫切除术切除子宫，分离阴道与膀胱及直肠的间隙，分离阴道的穹窿至顶端黏膜，长度为3 cm左右。沿着乙状结肠的右侧将腹膜切开，显露骶骨棘间韧带。采用不可吸收的线将Y形网片的两端分别固定在阴道的前后壁肌层，并将另一端向上牵拉并缝合固定到椎体前的无血管分布的骶髂前韧带，缝合深度贯穿前纵韧带各层，充分展平网片，最后缝合侧腹膜并将网片置于腹膜后。

1.3 观察指标与评价方法 (1)比较两组患者的手术情况。出院时，记录并比较两组患者的围手术期相关临床指标，包括手术时间、术中出血量、术后尿管置管时间、住院天数。(2)比较两组患者的术后并发症发生情况。两组患者术后随访6个月，记录术后并发症发生情况，包括阴道前壁血肿、网片暴露、慢性盆腔疼痛等。(3)比较两组患者的盆底功能。术前1 d及术后6个月，采用排尿困扰量表(UDI-6)、盆腔器官脱垂困扰量表(POPDI-6)及直肠肛门困扰量表(CARDI-8)评估盆底功能改善情况[8]，评分越低显示患者盆底功能改善情况越好。(4)比较两组患者的尿动力学参数。术前1 d及术后6个月，两组患者运用DuETLogic尿动力学分析仪(厂家：丹麦Medtronic公司)，测定其最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率及残余尿量。(5)比较两组患者的生活质量。术前1 d及术后6个月，评价患者的生活质量，主要评测患者两方面的情况：盆底生活质量：采用盆底功能障碍问卷[9]，共20个问题，每个问题1～4分，总分80分，得分越高显示患者盆底生活质量越好； 性生活质量：采用性生活质量量表[10]，共12个问题，每个问题1～4分，总分48，得分越高显示患者性生活质量越高。

1.4 应用SPSS20.00统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的手术时间、术中出血量、术后尿管置管时间、住院天数明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

表2 两组患者的手术情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数54 54手术时间(min)93.55±27.45 161.26±40.23 10.216 0.001术中出血量(mL)45.77±12.61 70.35±20.13 7.604 0.001术后尿管置管时间(d)2.15±0.62 2.96±0.52 3.963 0.001住院天数(d)3.27±0.86 4.56±1.27 6.181 0.001

2.2 两组患者的术后并发症比较 观察组和对照组患者的并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.213，P=0.650＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的术后并发症比较(例)

2.3 两组患者手术前后的尿动力相关参数比较 术前，两组患者的平均尿流率、最大尿流率、最大膀胱容量及残余尿量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组患者的平均尿流率、最大尿流率、最大膀胱容量明显升高，且观察组明显高于对照组，残余尿量明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的尿动力相关参数比较(±s)

表4 两组患者手术前后的尿动力相关参数比较(±s)

注：与对照组术后比较，a P＜0.05。

组别对照组术前术后6个月t值P值观察组术前术后6个月t值P值例数54 54平均尿流率(mL/s)13.73±2.36 15.30±2.69 3.224 0.002 13.89±3.32 18.36±5.32a 4.892 0.001最大尿流率(mL/s)18.29±4.64 22.35±4.98 4.423 0.001 18.35±4.48 25.68±5.32a 7.745 0.001残余尿量(mL)21.12±5.50 15.62±2.68 4.346 0.001 21.38±4.52 10.26±2.38a 6.457 0.001最大膀胱容量(mL)508.68±32.23 542.92±48.32 4.458 0.001 505.78±40.32 579.28±89.50a 5.521 0.001

2.4 两组患者手术前后的生活质量比较 术前，两组患者的性生活质量水平及盆底生活质量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组患者的性生活质量水平及盆底生活质量明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的生活质量比较(±s，分)

表5 两组患者手术前后的生活质量比较(±s，分)

注：与对照组术后比较，a P＜0.05。

组别对照组术前术后6个月t值P值观察组术前术后6个月t值P值例数54 54盆底生活质量42.38±4.49 49.46±6.21 6.789 0.001 42.29±4.41 56.83±6.81a 13.169 0.001性生活质量22.32±2.38 24.96±2.68 5.413 0.001 22.23±2.32 28.36±3.32a 11.122 0.001

2.5 两组患者手术前后的盆底功能改善情况比较 术前，两组患者的POPDI-6评分、CRADI-8评分及UDI-6评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月，两组患者的POPDI-6评分、CRADI-8评分及UDI-6评分明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者手术前后的盆底功能改善情况比较(±s，分)

表6 两组患者手术前后的盆底功能改善情况比较(±s，分)

注：与本组术前比较，a P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数54 54术前77.34±20.00 77.40±20.15 0.016 0.494术后6个月6.34±2.01a 11.24±3.62a 8.500 0.001术前8.55±2.33 8.60±2.36 0.111 0.456术后6个月3.40±1.11a 6.40±1.41a 11.741 0.001术前32.40±6.71 32.46±6.77 0.046 0.482术后6个月11.23±3.45a 16.23±5.15a 5.927 0.001 POPDI-6 CRADI-8 UDI-6

3 讨论

目前，治疗POP最主要方法就是将膨出的器官通过手术进行切除，但是自20世纪60年代首次有学者在治疗POP时采用腹阴道骶骨固定术以来，改良盆底重建术和腹腔镜下阴道骶骨固定术的报道陆续出现，在医学界也逐渐被认可[11]。但两种手术方法各有优劣，腹腔镜下阴道骶骨固定术适合活跃的年轻女性，手术疗效较为持久、并发症发生率较低，且在手术过程中出血量少、术后恢复快[12]；改良盆底重建术适用于无法忍受腹腔镜手术且年龄较大的女性患者，患者生活质量可得到明显的改善，但同时存在补片暴露的风险[13]。本研究中，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后尿管置管时间、住院天数明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但是两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明在POP治疗方面，腹腔镜下阴道骶骨固定术创伤更小，术后恢复更快。

POP患者就诊前脏器处于较长时间的持续膨出状态，加之发现较晚，慢慢地形成了尿潴留，导致患者逼尿肌由于牵拉过度从而萎缩变薄、纤维化，导致其收缩功能减弱，临床测试患者的尿动力学参数结果多表现异常[14]。另外，患者长时间的脏器脱垂会导致其尿道扭曲，从而影响膀胱储尿肌的排尿功能.，患者排尿困难，膀胱产生应急反应，长而久之，膀胱壁变得越来越厚，膀胱存储尿液能力逐渐减弱[15]。在本研究中，术后两组患者的尿动力学相关参数中残余尿量均明显降低，其余参数都明显升高，且采用腹腔镜下阴道骶骨固定术组明显优于采用改良盆底重建术组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后6个月，两组患者的POPDI-6评分、CRADI-8评分及UDI-6评分明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这主要是因为，一方面手术中置入网片起到了筋膜的作用，有力地支撑着患者的盆腔，伸展了主韧带，骶韧带的功能得以恢复，盆底完整性得到维持，从而使受压面积增加；另一方面腹腔镜手术具有放大功能，能清晰地显示盆腔解剖结构层次，与排尿相关的神经、膀胱、尿道在手术过程中受到的干扰较少，其功能几乎不受影响。

随着现代医学发展，临床治疗除注重疗效外，还十分关注治疗后患者的生活质量，无论从生理上还是心理上，POP均会给患者造成严重的不适感，患者的生活受到了严重影响。本研究中，术后6个月，两组患者的性生活质量水平及盆底生活质量明显上升，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明术后患者的生活质量均得到提升，但还是采用腹腔镜下阴道骶骨固定术组的上升幅度更大。这可能因为一方面该术式是微创手术，手术带给患者的伤害较小，术后康复时间较短，另一方面该术式较好地保持了患者的阴道长度和轴线，术后基本不影响患者的性生活。

综上所述，相较于改良盆底重建术，腹腔镜下阴道骶骨固定术创伤小、术后恢复快，可明显改善POP患者的盆底功能和尿流动力学，改善患者的生活质量，值得在临床推广应用。