微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的临床效果观察

管玉华

（朝阳市中心医院骨外一科，辽宁 朝阳 122000）

掌指骨骨折是临床中十分常见的骨折类型，主要因暴力所致，是十分严重的复杂性损伤。手在我们生活中起着巨大的作用，我们的生产生活，90%以上的工作都由手来完成，有效的处理掌指骨骨折对患者的意义不言而喻。骨折后不及时妥善的处理，会引起患者关节短缩或僵硬，直接影响患者日常生活。以往临床对掌骨骨折治疗主要通过保守治疗或者内固定治疗，但救治效果很难让患者接受，只能最大限度的改善患者症状，而且长时间的治疗会让患者长期处于疼痛中，不利于骨折畸形愈合。在临床中保守治疗只能治疗较轻的骨折，但这种严重的粉碎性、严重移位的骨折效果甚微，尤其是一旦出现内固定不牢、就会延缓愈合。虽然内固定比保守治疗效果更优，但治疗时间长，不能使患者早日进行关节活动，不利于恢复，极容易导致延迟愈合等不良状况发生。随着经济不断增长，国家对医疗发展的重视程度不断提升，越来越多微创技术被开发出来并广泛应用到临床实际中。其中克氏针内固定是当前微创治疗中最为常见的治疗方法，但患者术后往往需较长时间恢复，且手功能的恢复有效性存在限制[1]。考虑手结构的复杂性，在临床治疗中需注意解剖复位的有效性、固定的稳定性、手部功能的有效恢复性[2]。本次研究以对比形式观察了克氏针内固定与微型钢板内固定在掌指骨骨折中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2018年1月至2019年4月收治的掌指骨骨折住院患者共60例，按照手术方案差异分两组。对照组（n=30）中男女比例为17∶13；年龄18～58岁，平均年龄（37.61±4.92）岁；13例闭合性骨折、17例开放性骨折；骨折类型：6例横行骨折、11例斜行骨折、7例螺旋形骨折、6例粉碎性骨折。观察组（n=30）中男女比例为16∶14；年龄20～59岁，平均年龄（38.70±5.13）岁；14例闭合性骨折、16例开放性骨折；骨折类型：5例横行骨折、12例斜行骨折、8例螺旋形骨折、5例粉碎性骨折。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：因砸伤、高处坠落、交通事故致骨折，符合临床掌指骨骨折诊断标准，手术指征明确，不存在严重血管神经受损，不存在手外伤既往史。

剔除标准[3]：关节面严重受损，骨折块体积过小致无法内固定治疗，手部软组织严重受损，伴有多发性骨折，伴有血管或肌腱等组织严重受损。

1.2 方法

1.2.1 对照组 应用克氏针内固定治疗患者。为患者臂丛麻醉，若骨折属于开放性则为其清创后根据具体情况判断交叉克氏针或单根克氏针。本次研究中的患者选择1.20 mm或1.00 mm克氏针，穿入方式选择逆行法或顺行法单根固定。在骨折远端位置皮肤上做小型切口（纵向），将骨折远端断端露出。将2根克氏针向手指外侧或指蹼穿出，针尖偏向掌骨头两侧背面后指间关节面两侧穿出骨皮质。有效整复骨折后从远端将克氏针交叉穿入近侧骨髓腔中。术后应用24～48 h抗生素避免感染，若为开放性骨折则将抗生素时间延长至3～5 d。术后1～1.50个月内石膏制动，拆除石膏后指导患者锻炼手部功能。

1.2.2 观察组 应用微型钢板内固定治疗患者。为患者臂丛麻醉，若骨折属于开放性则为其清创后根据具体情况将切口延长，避开原伤口选择手术入路。若为闭合性骨折，则选择掌指骨背侧做手术切口（弧形、纵向），从伸指肌腱尺侧或伸指肌腱桡侧进入，将伸指肌腱向对策牵引，确保骨折端有效显露。将骨折端嵌入软组织及凝血块清除，尽量按照解剖复位来复位骨折，为患者临时固定。根据手术需要选择微型钢板，使用螺钉固定，可选择L型钢板或T型钢板固定干骺端骨折。若患者术中骨折不牢固或属于粉碎性骨折则在术后额外行外固定，否则无须外固定操作。术后应用24～48 h抗生素避免感染，若为开放性骨折则将抗生素时间延长至3～5 d。术后次日开始指导患者开始手指功能的主动及被动练习，行外固定操作者在2～3周拆除固定物后再开始手指功能练习。

1.3 观察指标

1.3.1 TAFS评级[4]依据TAFS评级对患者手指主动活动能力展开评级，标准如下。优：指关节与指掌关节主动屈曲度在220°以上；良：指关节与指掌关节主动屈曲度在220°以内、180°以上；差：指关节与指掌关节主动屈曲度不及180°。

1.3.2 放射学 对患者骨折恢复状态展开放射学评估，标准如下。优：解剖复位良好，不存在短缩、旋转、成角、移位情况；良：解剖复位尚可，不存在短缩、旋转、成角情况，侧方骨块存在移位但距离处于1 mm内；差：骨折复位较差，存在短缩、旋转、成角，侧方骨块存在移位且距离达到1 mm以上。

1.3.3 并发症 比较两组患者术后出现切口感染、肌腱粘连、延迟愈合、关节僵硬情况，计算组内总发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0统计学软件，术后掌指骨骨折恢复耗时以均数±标准差（）表示，以t检验；TAFS评级优良率、放射学评估优良率、并发症发生率以[n（%）]表示，以卡方（χ2）检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 TAFS评级 比较两组患者TAFS评级，结果显示，对照组优良率为73.33%，观察组优良率为93.33%，差异有显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 两组TAFS评级对比[n（%）]

2.2 放射学评估 比较两组患者放射学评价结果，显示对照组优良率为76.67%，观察组为96.67%，差异有显著性（P＜0.05）。见表2。

表2 放射学评估结果对比表[n（%）]

2.3 并发症比较 比较两组患者术后出现手术相关并发症（切口感染、肌腱粘连、延迟愈合、关节僵硬）发生率，显示对照组总发生率为43.33%，观察为16.67%，差异有显著性（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症对比[n（%）]

2.4 愈合时间 比较两组患者术后掌指骨骨折基本愈合所需时间，结果显示对照组平均耗时（64.28±6.34）d，观察组平均耗时（53.97±5.92）d，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

骨掌指骨折后由于肌肉牵拉，指骨向掌侧成角，触摸的时候有假关节的活动，还有骨擦感，骨折端的有明显的压痛感。从解剖结构上来看，掌指骨功能存在明显复杂性，涉及较多的关节，因此在掌指骨骨折的临床手术治疗中必须最大限度恢复解剖复位，尽可能避免损伤手掌位置的肌腱、血管及神经，减少创伤程度[5]。

目前外固定治疗、克氏针内固定、微型钢板内固定等均属于常见的手术方式。外固定治疗大多通过石膏或夹板来达到固定效果，但这种方式存在明显制动性，术后无法在早期进行手指及手掌功能的活动，不利于关节功能的有效恢复[6]。克氏针内固定的优势在于手术花费不高、切口较小、操作便捷，对患者骨折处血运并不会产生明显影响。但克氏针操作下存在几点较明显缺陷，如若患者存在粉碎性骨折，骨折复位的维持有效性较差，术后很可能会出现并发症；若患者存在不稳定骨折，固定的稳定性可能无法保障，可能出现骨折端分离危险[7]。上述两种情况均会对手术功能的有效恢复产生影响。另外，克氏针内固定时需要将材料穿过骨关节面，在此过程中可能损伤关节而引发创伤性关节炎，且克氏针容易退出或松动，不存在轴向加压固定功效，只有在交叉固定下才可提升稳定性。同时，克氏针操作下针尾需留在皮内，会对皮肤存在刺激，可能发生针道感染。微型钢板内固定的优势在于具有明显的稳定性，其材料与患者组织相容性较好，因材料出现的异常反应并发症发生率较低。在采用微型钢板内固定时，患者能够早期进行手功能的各项练习，可在一定程度上规避软组织粘连情况。该材料在抗压力、抗弯曲等方面作用理想，在骨折各位方面起到良好促进效果。同时，微型钢板内固定可适用于粉碎性骨折、斜形骨折，掌骨头骨折等，适应性广[8]。在选择微型钢板时，可根据骨折具体位置、骨折程度等选择适合大小的钢板，因此移位发生率较低、固定牢靠、可达到准确复位效果。微型钢板不像克氏针操作需要额外进行石膏外固定，在术后可在早期锻炼手掌功能，位于皮下的微型钢板可抵抗手部肌肉牵拉作用，对皮肤刺激性极低且不会穿出皮肤，因此患者接受程度相对更高[9-10]。但在实施微型钢板内固定治疗过程中需注意，若患者合并有软组织严重受损情况，首先需要消除血肿或水肿才可实施手术，否则会对复位稳定性造成明显影响；若患者属于开放性骨折，必须彻底清创后才可实施手术[11-12]。除此之外，需注意若患者存在皮肤伤口，在选择微型钢板内固定时需谨慎，否则能出现感染风险。术后应早期协助患者进行手指功能锻炼，加速骨折后恢复速度[13-14]。术中操作需注意，固定完成后活动指间关节、掌指关节和腕关节，观察有无骨折移位、关节活动是否受限，再行逐层缝合。不稳定型掌骨骨折用单针贯穿固定后，如骨折端不稳定，可自骨折的远折段横向穿入一根克氏针，与相邻的掌骨横向固定；根掌骨并列，相互有肌肉连接无旋转活动，故可用单针贯穿固定，而4个手指各自分开，单根贯穿固定，不易控制旋转活动，宜用双针交叉固定。

根据本次研究结果，采用微型钢板内固定治疗的观察组手指主动活动能力优良率达到93.33%，远高于应用克氏针内固定治疗下对照组的73.33%。观察组患者放射学评估优良率以96.67%远高于对照组的76.67%；并发症方面，两组均出现了切口感染、肌腱粘连、延迟愈合、关节僵硬情况，但观察组发生率远低于对照组，且愈合时间明显短于对照组。由此可见，在治疗掌指骨骨折手术方案的选择中，相较于克氏针内固定方式，更宜选择微型钢板内固定，在固定效果及手掌功能恢复方面更具优势，具有临床推广价值。