EBV相关性伴淋巴样间质胃癌4例临床病理分析

林泽泱，廖洪锋，郭舒静，庄国洪，叶宇涵，白婷婷，刘争进，殷 平

EBV相关性伴淋巴样间质胃癌(Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma with lymphoid stroma, EBVaGCLS)是一种少见的伴人类疱疹病毒4型(human herpesvirus-4, HHV-4)感染的特殊类型胃癌，其组织病理学、免疫表型与EBV阴性胃癌有所不同。因此，本文收集4例EBVaGCLS并结合相关文献探讨其临床病理学特征、免疫表型，旨在为该病的治疗及预后提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2019～2020年厦门大学附属中山医院1 371例原发性胃癌，收集其中4例EBVaGCLS，患者均为男性，年龄60～66岁，平均62岁，中位年龄63岁。所有病例均经两位有经验的病理医师重新阅片，诊断标准参照WHO(2019)消化系统肿瘤进行分类。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色。免疫组化采用EnVision两步法染色，一抗包括CKpan、CK-L、CK7、错配修复蛋白(MLH1、PMS2、MSH2、MSH6)、AFP、Heppar-1、Syn、CgA、CD56、CD3、CD20及Ki-67等；EBER原位杂交检测仅细胞核着色为阳性。抗体及EnVision试剂盒均购自福州迈新公司，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特点临床多表现为上腹部闷痛、不适、体重骤降、呕血。病变多单发，好发于近端胃(3例近端胃，1例残胃)。例1，40年前行胃大部切除术，具体不详，余3例均无特殊病史；术前未行辅助治疗，均行完整肿物切除术+辅助化疗，术后病理均为进展期胃癌(pTNM：T2N2M0 Ⅱb～T4bN1M0 Ⅲb)。术后随访5～12个月不等，有1例死亡(表1)。

表1 4例EBV相关性伴淋巴样间质胃癌临床资料

2.2 病理检查

2.2.1眼观 肿物多表现为溃疡浸润型，大小4.2 cm×1.6 cm×1.1 cm～7.9 cm×4.5 cm×2.1 cm，界限欠清，质地灰白、实性、质中，无出血、坏死(图1)。

2.2.2镜检 肿瘤组织呈浸润性生长，与周围正常胃黏膜有分界，可见异性增生到浸润性癌的发展过程(图2)，肿瘤呈分化差的腺管(图3)、条索或网状(图4)。肿瘤细胞界限不清，呈合体样，胞质丰富，核圆形或卵圆形，呈空泡状，可见小核仁。无促纤维结缔组织反应，可见大量成熟淋巴细胞、浆细胞浸润间质(图5)；部分病例可见脉管内癌栓(图6)。

2.2.3免疫表型 肿瘤细胞CKpan、CK-L、CK7(图7)、MLH1、PMS2、MSH2、MSH6均阳性，所有病例肿瘤细胞EBER原位杂交呈阳性(图8)，所有病例间质淋巴细胞CD3(图9)、CD20(图10)混杂阳性，Syn、CgA、CD56、APF、Heppar-1等均阴性，Ki-67增殖指数20%～80%。

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3 讨论

伴淋巴样间质的胃癌(gastric carcinoma with lymphoid stroma, GCLS)，又称髓样癌或淋巴上皮瘤样癌，由Burked等[1]于1990年首次发现并命名，占胃癌的1%～7%，其中80%以上存在EBV感染；其余部分则是错配蛋白修复缺陷相关性胃癌[2]。然而，并不是所有EBV感染的胃癌都表现为伴有淋巴样间质，EBV感染也存在于部分分化型胃癌，占1.8%～18%[3-4]。随着对胃癌研究的不断深入，WHO(2019)消化系统肿瘤也提出了胃癌的分子分型，包括EBV相关型、微卫星不稳定型、基因组稳定型和染色体组不稳定型。提示EBV感染相关性胃癌是一组具有特定分子特征和致癌机制的胃癌亚型，其中又以EBVaGCLS较为常见。

EBV是疱疹病毒家族中8种已知的人类疱疹病毒之一，也是人类最常见的致病病毒之一。儿童感染EBV通常无症状；成人感染EBV表现为不同程度的发热、咽痛、淋巴结肿大等症状。大多数可自行痊愈，少数患者病情迁延，发展为慢性感染及肿瘤。其中关系最明确的是地方性Burkitt淋巴瘤和鼻咽癌，其次为NK/T细胞淋巴瘤、霍奇金病、移植后淋巴组织增殖性疾病、鼻咽癌、胃腺癌、胆管癌、炎性假瘤等[2,5-7]。胃癌的发展是一个多步骤的过程，从正常到癌前病变再到高度恶性肿瘤，伴随着多种基因改变的积累，而特定的组织学类型也代表着不同的分子机制。依据TCGA数据分析，EBV相关性胃癌常出现PIK3CA(80%)、ARID1A(55%)和BCOR(23%)突变，以及CDKN2A启动子甲基化(45%)，从而导致出现CDKN2A、JAK2、PD-L1和PD-L2过表达。但EBV是如何感染胃黏膜上皮细胞，目前尚未清楚[4,8-9]。

临床显示，EBVaGCLS亚洲多见，具有明显的男性发病倾向，好发于近端胃(胃底、胃体)[8]，临床上无特异症状，主要表现为腹痛，影像学表现与经典型胃癌无差异，诊断主要依靠组织学检查及EBER原位杂交检测。

组织学上，EBVaGCLS呈溃疡凹陷或溃疡浸润型，与周围组织界欠清，切面灰白、实性。镜下肿瘤组织由上皮的异形增生到浸润性癌，肿瘤组织浸润性生长，呈分化差的腺管、条索或网状，无促纤维结缔组织反应，可见大量成熟淋巴细胞、浆细胞浸润间质。肿瘤细胞界限不清，呈合体样，胞质丰富，核圆形或卵圆形，呈空泡状，可见小核仁，可见核分裂象。免疫表型：肿瘤上皮标记CKpan、CK-L阳性，间质淋巴细胞呈杂合性反应增生。EBER原位杂交显示肿瘤组织及异形增生的上皮呈弥漫一致阳性，而正常胃黏膜及淋巴组织阴性，并且正常上皮与肿瘤之间移行过渡，进一步证明EBV感染在胃癌发生前，是胃癌的致病因素，与Shibata和Weiss[2]的结论相同。

鉴别诊断：(1)低分化癌伴淋巴组织反应性增生：患者常有放、化疗史，且EBER原位杂交阴性。(2)转移性伴淋巴样间质的癌(carcinoma with lymphoid stroma, CLS)：好发于鼻咽，组织学常呈巢状排列，不含腺样结构，无胃黏膜与浸润性癌移行过渡的区域，免疫组化标记CK7阴性。(3)微卫星不稳定型胃癌(microsatellite instability associated gastric carcinoma, MSIaGC)：其组织学类似EBVaGCLS，但免疫组化显示MMR蛋白表达缺失，EBER原位杂交阴性，而EBVaGCLS中EBER原位杂交阳性。

EBVaGCLS多为早期胃癌，淋巴结转移率较低，肿瘤局限于黏膜层(pT1a)，其淋巴结转移率为0[10-11]；当肿瘤浸润到黏膜下层(pT1b)，淋巴结转移率为4.2%[12]。因此，ESD切除可作为治疗EBVaGCLS的主要手段[9,12-14]。对于进展期EBVaGCLS，Iwasaki等[15]报道7例同时有淋巴结转移的进展期EBVaGCLS，其淋巴结转移个数显著少于伴淋巴结转移的EBV阴性胃癌，其预后也明显好于EBV阴性胃癌。因此他大胆提出假设，对于不耐受辅助化疗的进展期EBVaGCLS，或许可以只进行根治性切除就能达到理想的预后。本组例1术后第4个月多发骨转移，继续随访9个月后死亡，高于文献报道胃癌骨转移的平均中位生存时间4个月[16]；其余3例均无复发及转移，预后良好。

EBVaGCLS与EBV阴性胃癌相比，不管在早期胃癌、进展期胃癌或是经过化疗后的胃癌都具有良好的预后，与其较低的淋巴结转移率及丰富的淋巴间质相关，特别是CD8+T细胞；这与自身免疫反应呈正相关，当浸润的淋巴细胞越多，其预后越好，包括提高浸润的淋巴细胞对肿瘤的抗原提呈效果及激活T细胞的免疫活性[3,17-18]。

EBV相关性胃癌除了手术治疗，新辅助治疗也取得明显成果。如根据其特定的分子机制，针对PI3K/mTOR分子通路的抑制剂BEZ235的临床胃癌应用，以及针对PD-L1阳性肿瘤细胞的药物可瑞达的Ⅱ期临床试验均取得显著效果[7,18-20]。另外，针对EBV本身的治疗，包括促使EBV从潜伏期进入复制期，诱导宿主细胞的死亡而激活免疫反应，甚至EBV疫苗的研发也取得实质性进展[21]。然而在实践中，约20%分化型胃癌存在EBV感染，这部分病例由于缺乏淋巴样间质而错失EBV检测，错过靶向及免疫治疗的机会。因此我们提议，即使不能对所有的胃癌患者进行EBER原位杂交检测，也要对失去手术机会、复发的患者常规行EBV检测。

综上所述，EBVaGCLS作为TCGA胃癌分子分型的一个特殊亚型，具有独特的临床病理和分子遗传学特征。本文通过分析4例EBVaGCLS，阐述了其特殊的组织病理形态、免疫表型、良好的预后及靶向治疗的前景。但EBV导致胃癌的发生具体机制目前尚不清楚，进一步了解病毒基因组与宿主基因组的相互作用，将有助于早期诊断及个体化治疗。