扁桃体术后合并颈内动脉假性动脉瘤大出血救治成功1例

邱志利 李枫 邹中辉 蒋晓平 陈天宾

(1.重庆大学附属三峡医院耳鼻咽喉科 重庆 404000；2.重庆大学附属三峡医院胃甲状腺血管外科 重庆 404000)

资料患者女性，56岁。入我院前12 d于当地医院行右侧扁桃体切除术(剥离法)，手术过程顺利，术后恢复可，顺利出院。入我院前3 d，患者无明显诱因出现右侧扁桃体手术创面出血，再次入住当地医院，行全身麻醉下右侧扁桃体术后止血，术中出血较剧烈，出血部位位于右侧扁桃体上极，缝扎止血效果不佳，遂予以纱布块局部压迫止血。填塞3 d后，试行取出右侧扁桃体窝填塞纱布块后，再次出现喷射性大出血，遂立即再送手术室急诊全身麻醉下行纱布块填塞压迫止血。出血基本控制后，保留气管插管，送我院进一步诊治。患者平素体健，无慢性疾病史及重大疾病史。入我院后，生命体征平稳，神志清楚，重度贫血貌，经鼻气管插管固定、通畅，右侧扁桃体窝纱布块缝扎固定，未见活动性出血。入院后检验结果提示：白细胞14.40×109/L，血红蛋白2.36×1012g/L，血小板161×109/L，肝功能、肾功能、电解质、凝血功能大致正常。入院后予以鼻饲饮食、留置导尿管、输血(红细胞3 U)、补液、支持治疗。考虑到患者扁桃体术后出血剧烈，呈喷射性，且难以缝扎止血，故不能完全排除颈部大血管损伤出血可能。积极完善相关检查及输血、补液准备。急诊颈部CT血管造影检查结果提示：①右侧颈内动脉近段局部小囊状突起，直径约0.4 cm，考虑动脉瘤(图1)；②右侧咽旁间隙可见不规则片团状高低混杂密度影，大小约3.0 cm×5.0 cm×7.0 cm，其内有少许积气(图2)。联系介入治疗科、血管外科、放射科多学科会诊讨论，考虑患者右侧颈内动脉瘤多系扁桃体手术所致假性动脉瘤形成，此为患者反复右侧扁桃体窝大出血原因之所在。拟行全身麻醉下右侧颈动脉造影+颈内动脉瘤腔内隔绝术+右侧扁桃体术后止血术。全身麻醉下数字减影血管造影显示：颈内动脉颈段可见0.4 cm×0.4 cm大小假性动脉瘤(图3A)；置入6 mm×60 mm覆膜支架后造影显示：颈内动脉显影好，支架扩张度及位置好(图3B)。消毒铺巾，用开口器暴露口咽部，见右侧扁桃体窝内大量纱布填塞；取出右侧扁桃体窝内填塞的4大块纱布后，见右侧扁桃体窝较大深腔，口咽部少许凝血块附着；予以清除后，经观察，右侧扁桃体窝未见活动性出血及渗血。取出开口器，手术结束。

图1 颈部CT血管造影 可见右侧颈内动脉近段局部小囊状突起，考虑动脉瘤。

图2 颈部CT 右侧咽旁间隙可见不规则片团状高低混杂密度影，考虑为填塞纱布块。

图3 数字减影血管造影 A.颈内动脉颈段可见0.4 cm×0.4 cm大小假性动脉瘤；B.置入覆膜支架后，整个颈内动脉显影好，支架扩张度及位置好。

讨论 扁桃体切除术是临床治疗慢性扁桃体炎、扁桃体过度肥大等疾病的重要手段和有效方法，也是耳鼻咽喉科常见的手术方式。术后出血是扁桃体切除术最常见的严重并发症，其发生率约为2%[1]，严重者可危及生命。扁桃体切除术后出血与多方面因素密切相关，在临床工作中应给予针对性的预防[2]。扁桃体术后继发性出血是临床常见且较严重的并发症，发生于术后24 h之后，多发生于术后5～6 d，此时白膜开始脱落，若进食不慎擦伤创面也可致出血，通过电凝止血、缝扎止血、纱球压迫止血，一般可有效止血[3]。腭扁桃体切除术后，术腔上段较其他部位更易出血，且多为轻度、少量出血，大多能自止或经简单处理后即可止血；术腔下段因供血血管粗大及局部粘连原因，一旦出血，有较大可能为严重出血，应尽快妥善处理以避免出现严重后果[4]。扁桃体切除术后出血原因众多，多为颈外动脉分支血管出血，而因损伤颈内动脉并假性动脉瘤形成，致术后反复顽固性大出血临床上较为罕见。本例患者术后出血位于扁桃体上极，但出血剧烈，呈喷射性，缝扎止血及纱球压迫止血效果不佳，需充分评估出血来源血管，从而做到精准止血，避免严重不良后果发生。真正的动脉瘤是由3层血管壁的先天或后天缺陷发展而来的。钝性或穿透性创伤造成的局部动脉壁撕裂伤可导致假性动脉瘤形成，血管壁的内膜或外膜层损伤形成动脉周围血肿。假性动脉瘤的形成因素：患者因素，如合并高血压、糖尿病等；手术相关因素，如血管壁受到相关损伤；术后术腔感染因素，侵蚀血管。颈内动脉假性动脉瘤自愈的可能性极小，比真性动脉瘤发展更快，一旦确诊应尽快治疗。治疗方法主要包括局部填塞、颈内动脉结扎、颈总动脉结扎、血管内介入治疗等，目前认为血管内介入治疗为首选[5]。

该患者血管造影显示并无异常动脉走行，可能是在手术过程中对动脉壁的损伤或在扁桃体窝缝扎止血时进针过深而损伤动脉壁结构，导致假性动脉瘤的发生。本例患者经2次全身麻醉手术止血均无法有效控制，且每次出血剧烈，呈喷射性，短时间内导致重度贫血，因此需要考虑颈部大血管损伤出血可能。董飞林等[6]曾报道扁桃体术后假性动脉瘤出血介入栓塞救治成功1例。笔者建议，对于扁桃体术后大出血，一般方法难以有效止血者，需明确出血原因，排除颈内动脉假性动脉瘤出血可能，避免盲目反复多次无效止血，加重患者病情，导致不可挽回的严重后果。血管内治疗是治疗颈内动脉假性动脉瘤的首选，对单纯窄颈者予以弹簧圈栓塞，对宽颈的采用支架技术结合弹簧圈栓塞，而位于颈内动脉岩段可选择带膜支架[7]。扁桃体手术损伤颈内动脉并假性动脉瘤形成，在临床极其罕见，但其危害严重，容易短时间大出血导致失血性休克、重度贫血甚至血凝块堵塞大气道导致窒息而危及生命，因此必须引起术者重视。颈部CT血管造影及数字减影血管造影可明确诊断，并给予有效的介入治疗。关键时刻，可挽救患者生命，避免医患纠纷，将医患损失降至最低。

试题1.答案：D。大多数正常视盘盘沿宽度遵循ISNT法则，最宽位于下方，其次是上方。

试题2.答案：C。视束损伤常见一侧鼻侧与对侧颞侧视野缺损；垂体瘤常产生双侧颞侧偏盲。

试题3.答案：C。视乳头的血供主要来源于后睫状动脉，而视神经的血供主要来源于视网膜中央动脉。

试题4.答案：D。窄角或闭角更常见于剥脱综合征，因悬韧带薄弱或松弛导致晶状体前移。在房角后退、人工晶状体眼或色素播散综合征中，前房通常正常或较深。

试题5.答案：C。颅内压增高是双眼视乳头水肿最常见、最重要的病因，而眼底改变基本正常；高血压和慢性肾炎亦会导致双眼视乳头水肿，常同时伴有视网膜出血、水肿和渗出。