不同类型长期血管通路对维持性血液透析患者预后影响的回顾性队列研究

胡春燕 张海霞 靳晶晶 程美娟 张胜雷 白亚玲 徐金升

近年来终末期肾病(ESRD)患者数量不断增多,已经成为全球范围的公共卫生负担[1]。血液透析是ESRD患者主要的肾脏替代治疗方式之一,充分透析有赖于良好血管通路的建立。目前常用的长期血管通路有自体动静脉内瘘(AVF)、移植物动静脉瘘(AVG)以及隧道式导管[2](带隧道和涤纶套的透析导管)。目前国内外关于不同类型血管通路是否影响维持性血液透析(MHD)患者的预后尚存在一定争议[3-4],我国关于血管通路与MHD患者预后之间的随访资料报道不多,缺乏多中心、大样本、真实世界的证据。本研究对2016年河北省MHD患者资料行分析,旨在探讨不同类型长期血管通路对MHD患者预后的影响,以期为改善我省及中国其他地区血液透析服务提供思路。

对象和方法

研究对象采用按地区分层抽样的方法从全国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)中选取2016-01-01至2016-12-31河北省MHD患者。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)透析时间≥3个月。排除标准:(1)重复登记或数据严重缺失者;(2)心、脑、肺等严重并发症及急慢性感染、恶性肿瘤者;(3)急性肾损伤行临时血液透析者;(4)未建立长期透析通路或因各种原因(如内瘘闭塞)更改长期透析通路类型的患者。

抽样方法(1)确定2016年河北省MHD患者为研究总体;(2)将各地级市作为分层变量;(3)依据总体与样本容量确定抽样比例为35%;(4)在每层内进行简单随机抽样;(5)综合每层抽样,组成样本。

分组方法因AVG患者病例数较少(17例,占0.3%),本研究将AVG组与AVF组患者合并,最终将患者分为动静脉内瘘组与隧道式导管组。

资料收集(1)临床指标:患者性别、年龄、原发病、透析龄、透析器通量类型、收缩压、舒张压。(2)实验室指标:血红蛋白、血钙、血磷、血清白蛋白。(3)计算指标:透析充分性。单室模型尿素清除指数(spKt/V)=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×(UF/W),R：透析后血尿素氮/透析前血尿素氮;t:透析时间(h);UF:超滤量(L);W:透析后体重(kg)。

研究终点(1)全因死亡:任何原因的患者死亡。(2)心血管事件死亡:以心血管因素为直接死因的患者死亡[5],包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常、心源性猝死等[6]。

随访截止:(1)达到研究终点;(2)转为肾移植或腹膜透析;(3)达到研究结束时间2019-12-31。

统计学分析采用《SPSS 24.0》和《GraphPad Prism 8.0》软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验,非正态分布资料以中位数(四分位间距)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用卡方检验。Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线,组间生存率的比较采用Log-rank检验。COX回归模型分析不同类型长期血管通路与MHD患者全因死亡和心血管事件死亡的关系,将单因素COX回归分析中P≤0.15 的变量纳入模型进行多因素分析。为了减少一些因素被漏掉的可能性，将显著性检验水准α放宽至0.15，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料共纳入4 766例患者,男性2 719例(57.0%),平均年龄54.0±14.3岁。主要原发病为慢性肾小球肾炎2 129例(44.7%)、糖尿病肾病998例(20.9%)、高血压肾损害427例(9.0%)。动静脉内瘘组4 285例(89.9%),隧道式导管组481例(10.1%),两组患者在性别、年龄、原发病、透析龄、舒张压、血红蛋白、血磷、血清白蛋白水平之间的差异有统计学意义(表1)。

临床结局中位随访时间44.6月(35.0,48.0)月,至随访截止日期,患者共发生全因死亡982例,其中动静脉内瘘组818例,隧道式导管组164例。首位死亡原因为心血管事件344例(35.0%),其次为脑血管事件207例(21.1%),第3位为感染64例(6.5%)(表2)。

表2 患者死亡原因分析[n(%)]

全因死亡率及心血管事件死亡率Kaplan-Meier生存分析显示,隧道式导管组患者全因死亡率(χ2=109.334,P<0.001)及心血管事件死亡率(χ2=60.362,P<0.001)均显著高于动静脉内瘘组患者(图1)。

长期血管通路类型与全因死亡及心血管事件死亡的关系单因素COX回归分析结果显示,以动静脉内瘘组为参照,隧道式导管组患者发生全因死亡(HR=2.385,95%CI 2.016～2.821,P<0.001)和心血管事件死亡(HR=2.777,95%CI 2.122～3.635,P<0.001)的风险更高(表3)。分别以是否发生全因死亡及心血管事件死亡为因变量,以组别为自变量,建立多因素COX回归模型。结果显示,在校正年龄、原发病、透析龄、高通量透析、收缩压、舒张压、血红蛋白、血磷、血清白蛋白、spKt/V混杂因素后,隧道式导管组患者发生全因死亡(HR=1.598,95%CI 1.164～2.194,P=0.004)和心血管事件死亡(HR=1.894,95%CI 1.241～2.889,P=0.003)风险更高。提示隧道式导管是MHD患者全因死亡及心血管事件死亡的独立危险因素(表4)。

表3 单因素COX回归分析患者全因死亡和心血管事件死亡的危险因素

表4 多因素COX回归分析不同类型长期血管通路与全因死亡、心血管事件死亡的关系

讨 论

本研究回顾性分析了CNRDS中2016年河北省MHD患者的病例资料,分层抽样的目的是使该样本人群尽可能具有代表性。本研究中动静脉内瘘占长期血管通路的89.9%,符合《中国血液透析用血管通路专家共识》提出的>80%的目标[2],与中国透析预后与实践模式研究5(DOPPS5)报告结果一致[7]。与美国DOPPS5研究相比,河北省内瘘使用率与日本接近(91%),高于美国(68%)、英国(80%)等国家[8]。KDOQI最新的《血管通路临床实践指南》着重强调“患者优先”原则[9],因此在临床实践中,应个体化地选择血管通路。本研究中隧道式导管组患者的spKt/V,与动静脉内瘘组患者相比,差异无统计学意义,说明使用两种血管通路的患者透析效果无显著差异,该结果与张勇等[10]报道一致。本研究中MHD患者前3位原发病因依次为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害,与全国多地透析登记报告结果一致[11-12],但与欧美等西方国家血液透析患者原发疾病谱有所不同[13],考虑种族、医疗卫生政策、透析实践模式可能参与差异的形成。

血液透析患者通常合并多种疾病,其中心血管并发症是影响患者生存的重要因素。本研究显示心血管事件、脑血管事件和感染是我省MHD患者的主要死亡原因,与国内外多项研究结果一致[14-16]。然而,我国上海市MHD患者首位死亡原因为脑血管事件[11],与本研究结果不一致,可能与患者因素、社会经济因素、区域诊疗水平差异有关。

本研究结果显示，隧道式导管组患者全因死亡率及心血管事件死亡率均高于动静脉内瘘组,国外研究表明内瘘患者具有更高的生存率及更低的死亡风险[17]。Lee等[18]研究得出动静脉通路(AVF和AVG)组存活率较中心静脉导管(CVC)组更高,与本研究结果一致。Ravani等[19]进行一项荟萃分析显示,和其他透析通路比较,应用导管行血液透析的患者死亡、感染和心血管事件的患病率更高。

本研究在校正混杂因素后,隧道式导管组全因死亡风险为动静脉内瘘组的1.598倍,心血管事件死亡风险为动静脉内瘘组的1.894倍。加拿大一项研究发现置管透析患者全因死亡率较内瘘患者增加6倍[20]。美国一项研究表明使用导管透析患者全因死亡率是内瘘患者的2.2倍[21]。此外,伊朗一项前瞻性研究显示CVC患者的死亡风险是AVF患者的1.58倍[22]。不同国家血液透析患者死亡率的差异可能与不同的公共卫生政策相关。Mehrotra等[23]研究认为CVC透析的患者死亡风险较高可能与血管条件差难以建立内瘘或透析前患者未得到及时医疗干预有关,而不仅仅是导管本身引起。还有研究表明使用导管本身可能会放大基线炎症状态,这与心血管风险增加相关[24]。

小结:本研究显示,不同类型长期血管通路与MHD患者的预后密切相关,隧道式导管是MHD患者全因死亡及心血管事件死亡的独立危险因素。本研究虽样本量大,但仍存在一定不足之处:(1)作为回顾性研究,可能存在选择偏倚;(2)将AVF和AVG患者合并分析,存在一定局限性,需增加AVG样本量进行长期随访的临床研究;(3)部分患者资料登记不完整,但我们的数据通过随机抽样获得,随机发生的缺失可能不影响统计结果;我们亦未能校正所有可能的混杂因素,尚需进一步的研究加以验证。