应用显微外科技术游离踇甲瓣移植修复拇指皮肤缺损的临床研究

郑竞舟 邓名山 付志勇 龚廷 徐伟华

作者单位：江西嘉佑曙光骨科医院手足外科，江西 南昌 330000

拇指是手部功能中重要的手指，也是抓握物品必不可少的手指，约占手部全部功能的50%，如果因为外伤或疾病造成拇指皮肤软组织及部分骨质缺损，手的功能将会受到极大影响[1，2]。传统的治疗方法为皮瓣修复，但由于手部皮肤的特殊性，且没有指甲，会有不耐磨、易碰伤、感觉差、外观差等缺点[3]。踇趾作为人体最接近拇指的组织，游离移植修复手部拇指缺损，不仅能达到覆盖创面的目的，还能弥补骨质的缺损，同时组织相似，指腹耐磨，指甲亦能生长，外观相似[4]。鉴于此，本研究选择2015年4月～2019年10月我院收治的拇指皮肤缺损患者，探讨显微外科技术游离踇甲瓣移植修复拇指皮肤缺损的临床应用效果，旨在找寻拇指缺损修复的最佳方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会审批通过。选取2015年4月～2019年10月我院收治的拇指皮肤缺损患者13 例（观察组），其中男8 例，女5 例；年龄16～45 岁，平均（33.72±10.65）岁；根据《手的修复与再造》中单纯性拇、手指缺损分度法分度：Ⅰ度缺损6 例，Ⅱ度缺损3 例，Ⅲ度缺损4例；其中单纯踇甲皮瓣修复7 例，带踇趾远节部分趾骨修复6 例。另选择拇指尺背侧岛状皮瓣、拇指桡背侧岛状皮瓣修复拇指损伤患者21 例（对照组），其中男12 例，女9 例；年龄16～45 岁，平均（33.64±10.17）岁；其中Ⅰ度缺损10 例，Ⅱ度缺损8 例，Ⅲ度缺损3 例；拇指尺背侧岛状皮瓣修复15 例，拇指桡背侧岛状皮瓣修复6 例。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组在麻醉后进行常规清创处理，设计拇指尺背侧岛状皮瓣、拇指桡背侧岛状皮瓣，于显微镜下切取后，皮瓣翻转覆盖创面，并游离皮瓣内神经，缝合受区拇指尺侧或桡侧神经残端。在供区创面处直接拉拢缝合或取用全厚层皮片植皮。

1.2.2 观察组 观察组患者接受显微外科技术游离踇甲瓣移植修复，具体如下：采取臂丛联合硬膜外麻醉，在止血带控制下进行手术。首先清创受区并修整骨残端，游离并标记受区指固有神经。取纵弧形切口于患者手鼻烟窝，游离并标记桡动脉深支；取切口于患指掌指关节背侧，将背静脉游离并标记备用。以健侧拇指为标准，测量组织缺损面积以及骨质缺损长度。按照拇指缺损的面积及形状，取同侧足踇趾腓侧设计皮瓣，皮瓣超出缺损约0.5cm。动脉为踇趾腓侧趾底固有动脉至第一跖背动脉，静脉为跖背浅静脉，神经为踇趾腓侧趾底固有神经。将跖背浅静脉于真皮下显露，于显微镜下保护并将其进行游离。于第一、二跖骨间显露出第一跖背动脉，并沿血管走行向远端游离出踇趾腓侧趾底动脉及伴行的腓侧趾底神经，见血管神经束均包含于皮瓣内。按缺损组织不同，皮瓣可带上甲床及部分末节趾骨。沿设计线切开甲床，采用骨膜剥离子剥离骨面。掀起跖底侧处皮瓣，切取至踇甲（骨）皮瓣完全游离，仅余血管神经束相连。放松止血带，观察皮瓣血运正常后，尽可能近端断蒂。游离并切取（骨）皮瓣后，将所取（骨）皮瓣移植于受区。骨质与受区残端克氏针固定，缝合固定皮瓣及甲床。动脉取第一跖背动脉，经皮下隧道吻合受区的桡动脉深支，静脉取第一趾背浅静脉吻合受区的指背静脉，取踇趾腓侧趾底固有神经吻合受区的指固有神经。对足部供区进行修整并加压包扎。术后严密观察皮瓣血液循环情况，术后14d 拆线并指导患者进行适当程度的功能锻炼，术后50d 左右将内固定克氏针拔除，并根据患者实际恢复情况加强功能锻炼。

1.3 评价指标①观察两组患者疗效，优：患者经手术后皮瓣完全成活，拇指功能恢复正常，且临床症状消失，行走正常；良：患者手术后的拇指皮瓣完全成活且临床症状消失，拇指功能大部分恢复，行走正常；中：患者手术后的拇指皮肤缺损面缩小≥75%，拇指功能未恢复正常，但行走无异常；差：术后皮瓣完全坏死且临床症状无任何改善，行走异常。②采用英国医学研究会（BMRC）感觉功能恢复分级评价标准，其中S0 表示神经单一分布区域感觉完全丧失，评分为0 分；S1 表示深部感觉恢复，评分为1 分；S2 表示浅表痛觉以及触觉仅部分恢复，评分为2 分；S3 表示浅表痛、触觉明显恢复且感觉过敏消失，评分为3 分；S3+表示除S3 外，两点辨别觉部分恢复，评分为4 分；S4-表示感觉功能完全恢复正常，评分为5 分。其中S4-与S3+表示皮瓣感觉功能修复有效。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0 处理数据，以±s表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果对比与对照组相比，观察组治疗总优良率较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果对比[n（%）]

2.2 两组患者皮瓣感觉功能评定对照组中S4-为4 例（19.05%），S3+ 为4 例（19.05%），S3 为7 例（33.33%），S2 为6 例（28.57%），S1 为0 例。观察组中S4- 为7 例（53.85%），S3+ 为3 例（23.08%），S3为2 例（15.38%），S2 为1 例（7.69%），S1 为0 例。观察组皮瓣感觉功能修复总有效率为76.92%，高于对照组的38.10%，差异具有统计学意义（χ2=4.859，P=0.039）。

2.3 两组患者皮瓣两点辨别觉对比 观察组皮瓣两点辨别觉为（7.37±1.56）mm，对照组皮瓣两点辨别觉为（5.62±1.83）mm。观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义（t=2.860，P=0.007）。

3 讨论

手作为人体重要的器官，其中拇指功能约占手部功能的50%。拇指部位的缺损可导致患者的日常生活及工作极不便利[5]。此外，拇指可以完成捏持、对掌等精细动作，这对拇指指腹组织丰满、耐摩擦、神经分布丰富等具有较高要求。因此，尽早修复拇指缺损对恢复患者拇指功能具有重要意义。目前，随着显微技术的不断发展，应用显微外科技术游离踇甲瓣移植修复拇指皮肤缺损日益广泛[6，7]。其不仅可以最大程度地恢复拇指外形，还可以还原拇指功能，在一定程度上保证了拇指缺损修复效果。

本研究显示，与对照组相比，观察组治疗总优良率较高，且观察组皮瓣两点辨别觉明显较对照组高，提示了应用显微外科技术游离踇甲瓣移植修复拇指皮肤缺损患者的治疗效果较佳。可能是由于选择踇甲（骨）皮瓣游离移植修复拇指创伤缺损，手术术式成熟且成功率较高；与其他修复方式相比较，显微外科技术游离踇甲瓣移植修复能够最大程度还原拇指的外形，其可根据不同指甲区外形及大小切取相应的踇甲瓣进行修复，可以改善受区皮瓣功能及外形，且具有指甲的皮肤质地、色泽，可以恢复至接近正常拇指水平[8～10]；此外，显微外科技术游离踇甲瓣移植修复可以最大限度地恢复拇指功能，术中切取踇趾腓侧，并以踇趾腓侧趾底固有动脉至第一跖背动脉为动脉，跖背浅静脉为静脉，踇趾腓侧趾底固有神经为神经，可降低对腓侧趾底固有动脉、神经的损伤风险，对供区的损伤风险也较小，重建其皮肤感觉神经，进而对拇指的感觉、屈伸、掌功能的恢复均有促进作用，提高临床治疗效果，促进患者拇指皮瓣两点辨别觉[11，12]。本研究结果显示，观察组皮瓣感觉功能修复总有效率较对照组高，提示应用显微外科技术游离踇甲瓣移植在拇指皮肤缺损的修复中供区隐蔽，损伤小，对行走功能无明显影响。分析其原因：显微外科技术游离踇甲瓣移植修复符合血管形态要求，该种方式吻合较为精密，皮瓣的结构设计也更为合理，无需损伤主干动脉，可以在一定程度上降低对机体的损伤，进而减小其对行走功能的影响。但由于该手术需要在显微镜下完成，对医院的设备有一定的要求；同时术中对血管的分离要求细致，需要扎实的显微外科技术以及解剖基础。

综上所述，应用显微外科技术游离踇甲瓣移植修复拇指皮肤缺损能够恢复患者感觉、屈伸、掌功能，且供区隐蔽，损伤小，对行走功能无明显影响。