胎儿Cri-du-chat综合征的临床和分子特征分析

李星 伦妙栩 胡晶晶 卢建

5 号染色体短臂缺失引起的疾病称为Cri-duchat 综合征（OMIM #123450）或5p 缺失综合征。该综合征的表型谱非常广泛，典型特征包括婴儿时期特有的猫叫样哭声、发育迟缓、精神运动和智力障碍、低出生体重、婴儿期肌张力低、独特的面部特征、先天性心脏病和行为问题等［1-6］。据估计，其患病率为1∶1 5 000-1∶50 000 活产婴儿，男女比例为0.73［5-6］，是最常见的染色体综合征之一。5p缺失可以是末端或内部缺失，片段范围为560 kb ～40 Mb 不等［7-8］。Cri-du-chat 综合征的产前诊断有助于判断胎儿可能的预后，但由于只有少量有关Cri-du-chat 综合征产前诊断确诊病例的报道，目前文献中尚未提出与Cri-du-chat 综合征有关的特异性产前超声特征。

本研究通过分析染色体微阵列分析技术（Chromosomal microarray analysis，CMA）和染色体核型分析技术检测到的18 例5p 缺失胎儿的临床资料，探讨染色体5p 缺失相关的产前特征，为Cri-du-chat 综合征的诊断提供参考。

1 方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2020年12月期间在广东省妇幼保健院医学遗传中心就诊的20 800 名高危孕妇，因胎儿超声结果异常、高龄、母体血清筛查或无创筛查（Noninvasive prenatal testing，NIPT）高风险等原因，选择进行侵入性穿刺进行CMA 检测。其中孕11～14 周行绒毛穿刺取样术，孕16 周后行羊膜腔穿刺术或脐血穿刺术。共发现18 例5p 缺失病例，对这些病例的临床数据进行分析，包括介入性检测的适应症、超声检查结果、CMA 结果、核型结果和妊娠结局等。研究经院医学伦理委员会批准同意，所有检查均获得患者的知情同意。

1.2 染色体核型分析

对采集的羊水或绒毛标本进行原位培养、脐血进行改良同步化法培养，经秋水仙素处理特定时间后，收获细胞，低渗、固定、制片及G 显带后进行常规染色体核型分析。

1.3 CMA 检测

按照试剂生产商的标准方案，采用QIAamp DNA blood mini 试剂盒（德国Qiagen 公司）提取基因组DNA。随后DNA 进行限制性内切酶消化、接头连接、PCR 扩增和纯化、片段化和生物素标记，使用Affymetrix CytoScan 750K 基因芯片（美国Thermo Fisher Scientific 公司）进行杂交。应用ChAs 分析软件（版本4.1）进行结果分析。

2 结果

在18 例高危孕妇胎儿中检出5p 缺失，孕妇产前诊断时的平均年龄为30 岁（23～43 岁），平均孕周为23 周（18～30 周）。18 例胎儿均存在5p 末端缺失，缺失范围在3.7～30.1Mb 之间，其中11 例（61.1%）为单纯5p 末端缺失，7 例（38.9%）伴有其他致病性染色体异常。18 例胎儿中有16 例进行染色体核型分析，其中15 例结果异常，1 例结果正常。

检出病例中绝大多数（83.3%）是由于胎儿超声异常和（或）NIPT 提示5p 缺失高风险而最终确诊。13 例有孕期超声结果，其中表型以小脑发育不良最为常见（7/13）。1 例（病例13）在穿刺术后发生了流产，其他病例在对检测结果进行遗传咨询后，所有父母均选择了终止妊娠。随后，4 例病例进行了亲本染色体核型分析，其中3 例（例3，7，12）证实为新发变异，1 例（例14）由亲本染色体平衡易位引起。见表1。

表1 18 例5p 缺失病例的详细临床信息Table 1 Detailed clinical information of 18 cases with 5p deletion

3 讨论

1963年，Lejeune 首次在三名患者中发现Cridu-chat 综合征［9］，该综合征是一种临床可识别的、由5 号染色体短臂（5p）缺失导致的连续基因缺失综合征。典型特征包括婴儿时期特有的像猫叫一样的尖声啼哭、特殊面容、小头畸形及智力障碍等。临床表型谱和疾病的严重程度常因缺失片段的大小和断点的位置而异，通常缺失范围越大，智力障碍的程度越严重，而小片段缺失与较轻的表现相关［10］。

迄今为止，已报告的产前Cri-du-chat 综合征病例不到50 例［11-13］，Cri-du-chat 综合征在胎儿期的具体表现尚不十分清楚。2016年5月至2020年12月，20 800 名孕妇由于胎儿超声结果异常、高龄、母体血清筛查或无创筛查高风险等原因转诊到广东省妇幼保健院医学遗传中心进行介入性产前诊断。CMA 共检出18 例Cri-du-chat 综合征胎儿，检出率为8.6/10 000（18/20 800），远高于之前报道的活产中1/50 000～1/15 000 的患病率［5-6］，也高于Su和Peng 等［11，13］报道的在胎儿中的检出率（3.4/100 00 和4.2/10 000），这可能和近几年NIPT 的广泛使用有关。本研究的18 例病例均为末端缺失，其中单纯5p 末端缺 失11 例（61.1%），与Han 等［14］（62.5%）和peng 等［11］（58.3%）报道比例接近，7 例（38.9%）伴有其他致病性的染色体异常。18 例病例中有16 例同时进行了染色体核型分析，15 例结

果与CMA 结果相符，1 例由于缺失片段低于核型分辨率（＜5 Mb），核型分析未发现异常。

本研究发现的18 例Cri-du-chat 综合征胎儿中，有8 例超声结果涉及脑部异常，主要包括小脑发育不良、室管膜下囊肿、侧脑室增宽和后颅窝增宽。其中7 例提示小脑发育异常的胎儿均涉及完整的5p15.2 区带末端缺失（17.5～30.1 Mb），这与Simmons 等［15］提出的5p15.2 缺失是导致脑发育异常的原因相一致，而较小缺失（3.7～10.2 Mb）的病例中，仅病例2 存在后颅窝增宽，其他病例未发现脑部异常。因此本研究提示脑部异常可能是Cri-du-chat 综合征最常见的产前超声特征，尤其以小脑发育异常最为常见，同时在这些小脑发育异常病例中，染色体缺失范围均包含5p15.2 区域，考虑5p15.2 区域是产前胎儿呈现小脑发育不良的关键区域。

产前筛查是预防出生缺陷的重要方法。虽然一些Cri-du-chat 综合征胎儿，孕妇血清学指标（β-HCG，PAPP-A）存在异常（病例11），但这些血清标志物异常与Cri-du-chat 综合征之间的关系尚不明确［13］。随着检测技术的飞快发展，NIPT 技术在广东地区已成为胎儿染色体非整倍体筛查的常规手段，本研究中有6 例病例是由于NIPT 筛查发现5p缺失高风险，进而由CMA 和核型分析最终确诊［16］。NIPT 方法是一种很有潜力的筛查Cri-duchat 综合征的方法［17］，但由于Cri-du-chat 综合征在人群中的患病率非常低，临床应用势必受到低阳性预测值的限制。

对Cri-du-chat 综合征胎儿再发风险的评估是遗传咨询的重要内容。5p 缺失大多为新发突变，其中80%～90%是父系起源，这可能是由于精子形成过程中5 号染色体断裂所致［18-19］，约15%的5p 缺失来自5 号染色体和其他染色体之间的平衡易位，不太常见的机制包括嵌合体、倒位或环状染色体［4］。明确导致5p 缺失的机制对再发风险的评估至关重要，对于新发5p 缺失的病例，再发风险可以忽略不计，但应注意父母性腺嵌合体的可能性，这会增加再发风险；但在涉及5p 平衡易位家族中，生育5p 缺失子代的风险在8.7%到18.8%之间［4］。由于检测费用较高，且完全由病人承担，大多数孕妇考虑到胎儿预后不良，一般都决定终止妊娠，而不做进一步的亲本检测，因此多数病例并未评估其遗传情况。在本研究中，病例14 的5p 缺失是由于孕妇本人的平衡易位导致，因此遗传咨询对其家庭再次生育至关重要，鉴于其再发风险较高，可考虑通过胚胎植入前遗传学诊断或孕早期行介入性产前诊断进行生育干预。

虽然本研究发现胎儿小脑发育异常与5p 缺失之间存在高度相关性，并认为5p15.2 区域是导致小脑发育不良的关键区域，但本研究亦存在一定的局限性。首先，本研究是一项回顾性研究，而非前瞻性研究，因此，无法确定5p 缺失病例在多大比例上可出现胎儿脑部超声异常。其次，相对较小的样本量得出的结论可能会妨碍推广到更广泛的产前人群。最后，由于没有出生病例，缺少产后进一步的评估结果。

综上所述，本研究提供进一步的证据，证明胎儿脑部超声异常是Cri-du-chat 综合征最常见的产前发现，特别是存在小脑发育不良时，应将其视为主要的鉴别诊断。当在产前发现胎儿超声存在小脑发育异常、室管膜下囊肿和侧脑室增宽等表现时，临床应怀疑Cri-du-chat 综合征可能，同时将CMA 和核型分析相结合是准确诊断Cri-du-chat 综合征的可靠方法。