患者年龄及眼轴长度对高度近视白内障患者术后黄斑中心凹视网膜和脉络膜厚度影响

袁敬改 陈月 顾朝晖 靳敏肖 高志海 魏建新

高度近视白内障是眼科常见疾病，其中患者高度近视主要表现为眼轴长度在26 mm以上，屈光度大于-6.00 D，其发病率在1%～5%之间，并且呈上升趋势[1，2]。高度近视白内障对患者日常生活影响较大，病情发展严重者可导致眼盲。目前其在治疗方面存在一定难度，临床多选用超声乳化等手术作为首选治疗方案，该手术方法具有手术时间短、切口小、恢复快等优势[3，4]。但术后患者视力恢复情况可受到多种因素的影响，导致手术治疗效果不理想。通常高度近视白内障患者由于自身眼部解剖结构和环境影响，导致眼轴长，眼球壁薄，在其未行手术治疗时仍可能导致视力丧失。有研究表明，高度近视并发白内障患者经超声乳化吸除术治疗后，视力恢复与黄斑中心凹视网膜厚度有关[5]。故分析影响黄斑中心凹视网膜厚度的因素对患者手术治疗后预防并发症具有一定意义。同时有研究表明，患者眼轴长度、眼底病变程度和并发症等均可影响患者术后视力恢复[6]。相干光层析成像术(optical coherence tomography, OCT)能够通过非接触性快速高分辨率扫描患者眼球，观察视网膜微小变化，为评估患者接受手术治疗后视力改善情况提供参考[7，8]。为了解影响高度近视白内障患者术后视力恢复的因素，本次研究观察分析患者年龄和OCT检测出的眼轴长度对高度近视白内障患者术后黄斑中心凹视网膜厚度和脉络膜厚度影响。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年1月至2019年12月于我院收治的高度近视白内障患者80例(94只眼)。研究经医院伦理委员会批准。其中男性42例(48只眼)，女性38例(46只眼)。年龄54～75岁，平均年龄(57.03±2.66)岁，眼轴长度26～37 mm，平均长度(29.40±2.46)mm，角膜屈光度36～51 D，平均度数(43.24±2.13)D，角膜散光度0.10～3.00 D，平均度数(1.27±0.63)D。

二、诊断标准

纳入标准：(1)所有患者均符合中华医学会眼科学分会眼视光组制定的《重视高度近视防控的专家共识》中高度近视相关诊断标准[9]和《中华眼科学》中白内障相关诊断标准[10]；(2)符合超声乳化术的治疗指征，并对手术治疗耐受者；(3)年龄50～80岁之间；(4)患者及家属对本次研究知情并自愿签订知情同意书。

排除标准：(1)合并有青光眼、角膜病等其他眼科疾病患者；(2)合并有重要脏器严重疾病或内分泌、血液疾病患者；(3)既往有眼部手术史；(4)临床资料不完整者；(5)精神疾病患者。

三、方法

1.手术方法：所有患者均接受超声乳化术治疗。患者进行球后神经阻滞麻醉或表面麻醉后，在其上方角膜缘做长3.2 mm的巩膜隧道切口，再以穿刺刀刺入前房，于角膜缘2点钟方位做一侧切口，在前房注入适量透明质酸钠(国药准字F20040001，山东福瑞达生物医药有限公司)，晶状体前囊环形撕囊后，充分水分离，行超声乳化晶状体核吸除，再注入透明质酸钠，于囊袋内植入折叠式后房型人工晶状体，吸除透明质酸钠，检查手术切口有无房水漏出，术眼包敷。术后予以患者妥布霉素地塞米松滴眼液(国药准字H20020497，齐鲁制药有限公司)滴眼，托吡卡胺滴眼液(国药准字H20067216，江苏朗欧药业有限公司)散瞳，减轻术后葡萄膜反应，每天4次。

2.黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度测量：采用OCT仪器(上海尖丰光电技术有限公司)对患者进行检测，以直径为3.46 mm扫描黄斑中心凹视网膜厚度，记录检测图像清晰的三幅图保存，使用图像分析系统进行厚度测量，以直径为6 mm的扫描线对黄斑区后极部进行0°扫描，中心凹下脉络膜厚度测量值为中心凹下视网膜色素上皮外界与脉络膜巩膜交界处的垂直距离。所有检测均由3位医师单独测量，进行一致性分析，所得结果取3次测量平均值。

3.眼轴长度测量：采用AL-Scan眼轴长度测量仪(上海展鑫优视医疗器械有限公司)测量患者眼轴长度，每眼测量5次，取平均值。

四、观察指标

1.测量患者手术治疗前、术后1周、术后1个月、术后3个月黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度。

2.手术前后裸眼视力和最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)情况。并根据术后3个月患者的视力恢复情况将BCVA≥0.3的患者分为A组，将BCVA<0.3的患者分为B组，观察两组患者黄斑中心凹视网膜厚度、脉络厚度、年龄和眼轴长度。

3.影响黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度可疑因素进行单因素分析。

五、统计学分析方法

采用SPSS 23.0软件进行数据处理和统计分析，所有数据均以均数±标准差表示；两组之间比较采用独立样本t检验；同组内不同时间点两两比较采用两配对样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用频数(n)或百分比(%)进行统计描述，组间比较采用χ2检验。以(P<0.05)，表明结果具有统计学差异。

结 果

所有患者完成手术后均未发生相关并发症，在术后1个月内患者房水炎症反应消失，经OCT对患者眼底进行检查，未见黄斑囊样水肿。经不同人员测量所得黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度具有较高一致性(P<0.05)。

一、患者于各个时间点的黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度比较

术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹视网膜厚度显著低于手术前，脉络厚度显著高于手术前，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后3个月黄斑中心凹厚度显著高于术后1周和术后1个月，脉络厚度显著低于术后1周和1个月，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1个月脉络厚度显著高于术后1周，差异具有统计学意义(P<0.05)，而黄斑中心凹视网膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者于各个时间点的黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度比较

二、手术前后患者裸眼视力和BCVA视力比较

术后3个月裸眼视力和BCVA≥0.3患者显著多于手术前，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后3个月患者裸眼视力和BCVA<0.3患者显著少于手术前，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后患者裸眼视力和BCVA视力比较(n，%)

三、术后3个月两组患者黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度、年龄、眼轴长度比较

A组患者黄斑中心凹视网膜厚度显著低于B组，而脉络厚度显著高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，A组患者眼轴长度显著低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后3个月两组患者黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度、年龄、眼轴长度比较

四、影响黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度的单因素分析

患者黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度与患者年龄无明显相关性(P>0.05)，眼轴长度≥28 mm患者黄斑中心凹视网膜厚度显著高于眼轴长度<28 mm患者，眼轴长度≥28 mm患者脉络厚度显著低于眼轴长度<28 mm患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 影响黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度的单因素分析

讨 论

高度近视白内障是临床常见疾病，以核性白内障为主。通常患者病变眼球可表现出眼轴和悬韧带增长，玻璃体液化等症状。此外，由于眼部病变，高度近视白内障患者常合并黄斑病变和巩膜葡萄肿等疾病，可导致患者视力严重受损，影响其正常生活[11，12]。目前临床治疗高度近视白内障患者的主要目标是尽可能改善患者术后视力，但由于高度近视本身包含的眼球结构改变，导致白内障术后视力恢复效果欠佳。因此在手术治疗前对患者个人情况进行充分了解，评估其病情，并对其术后视力恢复状态进行预测，找出影响患者术后视力的因素具有重要意义。本次研究观察分析患者年龄和眼轴长度对高度近视白内障患者术后黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度的影响。

OCT是目前应用于眼科疾病诊断的先进影像成像技术[13]。既往临床对眼科疾病检查主要采用检影镜、眼部B型超声、眼底荧光造影检查等，这些检查方法只能简单观察视网膜有无病变，荧光造影也仅能了解视网膜脉络血管病变，对黄斑发生的功能障碍和各层视网膜的评估较为局限。而利用OCT仪器可以清晰的观察到视网膜每个层次的结构，并能够定时定量分析每一层视网膜厚度的变化情况[14，15]。此外，其还可以观察视网膜和玻璃体有无牵拉关系，发现黄斑区视网膜和脉络的改变，为早期诊断视网膜损伤提供影像学支持。随着临床治疗高度近视白内障患者的超声乳化吸除术逐渐成熟，患者可通过手术治疗改善视力，提高生活质量。但术后恢复效果易受诸多因素影响。有研究表明，在行超声乳化吸除术中具有一些影响术后视力恢复的因素，其中黄斑水肿是影响患者术后视力恢复的关键因素[16]。由于高度近视白内障患者常会出现视网膜病理性改变，患者视网膜神经上皮层、色素上皮层、感光细胞层和脉络层等易发生萎缩变薄，且在黄斑区光感受器细胞凋亡更加明显，导致患者中央视功能发生不可逆性损伤[17]。故高度近视白内障患者行超声乳化吸除术后更易发生相关并发症，影响患者视力改善。本次研究中，所有患者在手术治疗后均为发生黄斑水肿，说明目前超声乳化吸除术的安全性可以得到一定保障，且在手术治疗后患者黄斑中心凹视网膜厚度较手术前减小，脉络厚度较手术前增大，在术后一个月黄斑中心凹视网膜厚度最小，脉络厚度最大，患者术后3个月裸眼视力和BCVA均明显改善，说明超声乳化吸除术可以有效改善高度近视白内障患者视力，且在术后1个月效果更好。

在既往对影响高度近视白内障患者术后视力恢复的因素分析中发现，眼轴长度是其重要因素之一。有研究表明，在术后BCVA为0.3的患眼中发现患者眼轴较长，角膜散光度较大[18]。本次研究结果显示，A组患者黄斑中心凹视网膜厚度显较薄，而脉络厚度较厚，且眼轴长度较短，单因素分析显示眼轴长度是术后患者视力恢复的影响因素，其年龄与术后视力恢复无明显相关性。可能是由于高度近视白内障患者因其眼轴延长，可引起脉络血管拉伸、变薄及退行性改变，从而导致视网膜脉络膜发生异常病变，影响患者视力。既往有研究显示，患者高度近视眼底形态改变和年龄、近视度数及眼轴长度有关，中年以后人群，其眼底可形成脉络循环障碍和视网膜脉络伪灶[19]。但在本研究中未发现年龄与高度近视白内障患者术后视力恢复的关系，可能与患者发病时间比与年龄相关的白内障发病时间早有关。高度近视白内障患者年龄大多在50岁左右，随着患者年龄增长，其患眼眼底视网膜脉络膜可发生退行性改变，进而使患者眼底病变风险增高，影响视力。本次研究中患者平均年龄较高，其眼部已发生严重病变，因此年龄对其术后视力恢复无显著影响。临床治疗高度近视白内障患者可以在早期发现眼内病变时，及时采取措施进行治疗，避免病情加重后增加治疗难度。本次研究结果与王淑英等[20]研究结果存在一定差异，本次研究未对黄斑病变及角膜散光度对术后黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度影响进行具体分析。

综上所述，年龄对高度近视白内障患者术后黄斑中心凹视网膜厚度和脉络厚度无明显影响，而眼轴长度是影响患者术后视力恢复欠佳的重要因素。