CBL 联合MDT 模式在口腔癌规范化培训教学中的应用*

陈 鹏 刘 冰 魏 博 陈 飞 陶 冶

口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，多发于中老年群体，全球每年新增超过26 万例，我国约5 万例，因此，对口腔癌的防治仍是口腔科的工作重点之一[1]。口腔癌分型分类复杂，治疗方法多样、效果各异，并且很多老年患者还患有各种各样的其他疾病，是教学上的重点也是难点[2]。住院医师规范化培训要求使学员理论水平、临床思维、医患沟通以及临床操作等能力得到进一步提高，培养出合格的临床医师，如何提高规培教学效果是目前研究的热点。

传统的基于授课的学习方法(lecture-based learning，LBL)是以老师讲授为主，学生被动接受的一种教学模式[3]。LBL 传统教学法的主体是老师，授课内容由老师准备，可以有效引导学生在理解并掌握知识点，但学生在学习过程中缺乏主观能动性，无法激发学习兴趣。因此，近年来我们利用口腔颌面外科病房口腔癌患者多的优势，采用基于病例的学习方法(case-based learning，CBL)充分发挥以实际病例为先导、问题为基础、规培医师为主体、以教师为引导的团队讨论模式的教学优势，调动了学生的积极性、主动性，获得了一定的效果[4]。但是，在教学实践中发现学生在临床综合思维诊治能力及整体观等方面仍有不足。通过文献查阅及讨论，我们将多学科诊治(multidisciplinary treatment，MDT)模式[5]也引入到口腔癌的教学工作中，效果良好，现介绍如下。

1.资料和方法

1.1 研究对象 2018 年～2019 年在我院口腔颌面外科病房接受住院医师规范化培训的学员50名，均无口腔颌面外科病房工作经验。为了使两组间更具可比性，将2018 年度的25 名规培医师设为对照组，应用CBL 教学模式；2019 年度的25 名规培医师设为实验组，采用CBL+MDT 教学模式。规培时间均为4 个月。教学组指导老师两个年度完全相同。

1.2 教学方法 教学组老师两组相同，均为具有指导教师资格的高年资主治医师及副主任医师。在进入轮转前对两组研究对象进行入科教育。每批规培生随机划分小组，每组3～4 人，选取组长。在后续的教学及临床实践中以小组为单位进行资料、文献查阅、集体讨论、并制作成幻灯进行汇报。入科后即开始参与临床诊疗如查房、交班、病历书写及临床操作，选取患者进行问诊，体格检查，制定诊疗方案，逐步熟悉各种流程，梳理遇到的问题并及时请教指导老师。

1.2.1 对照组教学方法(CBL 教学模式) 在入科后2 周内进行指导老师授课，课前鼓励规培生们利用相关书籍及网络资源复习、自学口腔癌相关知识。指导老师通过多媒体进行授课，内容涉及基础理论知识及有代表性、资料翔实的既往病例，同时将思考题通过微信平台发给学生。每个小组针对思考题进行资料、文献查阅和科学问题的探讨。一名小组成员代表进行讨论结果汇报，其他成员可予以补充。指导老师进行点评，并将医德医风、医患交流、病史及临床检查项目采集、病历书写、临床问题的解决步骤、操作要点、诊疗结果及存在的问题等进行讲评。

指导老师选择住院的的具有代表性或一定复杂性的临床病例，每个小组对患者的病史、检查、诊断、治疗方案设计及各种方案的优缺点进行讨论，并制作幻灯汇报，指导老师针对各组同学的讨论结果进行点评，并以图片和动画等形式进一步讲解要点。使规培生对该类病例认识更加深刻全面，并逐步提升临床思维、临床接诊能力。课程频率为2 周1 次，周期为3.5 个月，共进行7 次。

1.2.2 实验组教学方法(CBL+MDT 教学模式)从入科1 个月开始在对照组综合教学模式上加入多学科联合诊疗(MDT)模式。首选病房现有的典型或疑难复杂病例进行MDT，如没有就选择既往建立的MDT 数据库中的病例。教学组邀请各相关专业专家，如肿瘤内科、放疗科、麻醉科、病理科、影像科、心内科、呼吸内科、重症医学科、护理组等，必要时邀请其他跟患者全身情况相关的医生。指导老师主持，小组代表以幻灯或视频形式详细汇报病例，请各相关科室专家围绕此病例进行分析讨论，提出自己的意见，比如诊断、鉴别诊断、临床分期、预后、手术方案，放化疗、靶向等治疗的可行性及利弊，治疗的程序、时间、花费，麻醉风险及围手术期内科及其他全身问题的预防、治疗及风险，国内外新进展、循证医学结论、国际指南以及和患者交流的要点等。小组成员进行记录。主持人予以引导，从而使讨论全面、细致、深化、高效，并有利于规培生的理解掌握，鼓励小组成员在会中提出问题及自己的看法参与讨论。最后主持人归纳、总结、梳理，会后由各小组继续查阅文献，理解掌握相关知识，可继续请教、讨论，最后将病例、讨论情况及相关知识点制作的幻灯进一步完善，将此病例归入MDT 数据库。课程频率为2 周1 次，周期为3 个月，共进行6 次。

1.2.3 教学效果评价 经过4 个月的教学后，进行理论、实践技能考核及问卷调查，评估两组教学模式的效果。试题形式及难度参照住院医师培训结业试题。实践技能考核以案例形式进行，规培医生根据病例给出诊断、鉴别诊断，是否还需进一步完善其他相关检查检验，并制定治疗方案及描述治疗细节、要点等，由非带教老师按评分标准进行评分，100 分为满分。调查问卷从是否提升学习兴趣、团结协作、医患交流、临床思维、综合诊疗、查阅文献能力等六方面的满意率评定两组教学模式。

1.3 统计学方法 应用SPSS25.0 对数据进行统计学分析，计量资料()，两组比较采用t 检验；计数资料(n，%)采用χ2检验。P＜0.05 差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 学员一般情况 对照组25 人中男性13人，女性12 人，年龄23～25 岁，平均年龄(23.5±0.3)岁；实验组25 人中男12 人，女性13 人，年龄22～25 岁，平均年龄(24.1±0.4)岁。两组学员在人数、年龄、性别、学历和招生入学时成绩等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

2.2 两组考试成绩比较 可以看出加入MDT模式的实验组无论是在理论考试成绩还是实践技能考试成绩上均高于对照组。见表1。

表1 实验组与对照组间考试成绩比较()

表1 实验组与对照组间考试成绩比较()

注：理论考试成绩及实践技能成绩组间比较均有显著性差异P＜0.05。

2.3 两组对各自教学模式教学效果的评价 可以看出加入MDT 模式的实验组与对照组比较，在学习兴趣、团队协作、医患交流能力、临床思维能力、综合诊疗能力以及查阅文献能力方面均有显著提升，特别是在医患交流、临床思维能力及综合诊疗能力方面。见表2。

表2 实验组与对照组对教学满意率的比较(n，%)

3.讨论

住院医师规范化培训是目前医学毕业生在住院医师规范化培训基地接受以提高临床各项能力为主的系统性、规范性的培训。规培生的质量关系着整个医疗行业的未来。

LBL 教学是比较传统的教学模式，采用以老师为主体，快速、准确地讲授知识，知识传授的系统性、连续性得到保证。目前的LBL 教学模式中多采用近年来出现的多媒体技术进行辅助教学，使教学内容更加丰富生动，在一定程度上提高了教学质量。但LBL 模式在调动学生的主观能动性方面较差，不利于激发学习热情及灵活运用知识的能力[6]。

CBL 是指病例教学法，老师引导学生以组为单位进行临床实际病例分析，促进学生根据患者的病情，主动收集、查阅有关专业知识，然后对资料进行整理，小组间进行讨论分析，归纳出诊疗方案，从而锻炼了学生的自学能力，提高学习主动性，加深对知识的理解与记忆，提高团队协作，增强分析解决问题的能力，从而使学生的临床实践能力得到进一步提高。它是由基于问题的学习(problembased learning，PBL)进一步发展而来，传承了PBL 对学生进行启发式教学的优点，又在一定程度上改进了PBL 教学与临床实际割裂的不足[7,8]。

口腔癌的诊治内容繁多，目前均采用综合治疗模式，而且很多病人还患有其他系统疾病，要求学生除了要具备基本外科临床操作技能，还要掌握很多相关学科知识，了解不断更新的医疗技术[9]。对刚踏入临床的医学生而言，如何才能快速地适应临床，尽快熟悉口腔癌的治疗规范和原则，如何尽快培养学生的综合分析能力，制定口腔癌病人的个性化序列治疗方案是我们面临的教学难题。鉴于此，我们探索在口腔癌学习中应用MDT +CBL 的教学模式。MDT 模式是在临床上由多个相关专科组成专家组，针对某一患者或疾病进行分析讨论，专家们从所在学科角度出发对患者的诊疗提出个人的意见及建议，从而为患者制定规范化、个性化、序列化的综合诊断治疗方案，已成为国内外复杂疾病治疗的重要模式[10]。MDT 模式的临床应用也为医学教改带来了新思路，改变了旧模式，不仅师生间进行讨论，而且教师间也进行讨论，学生在聆听的过程中可以明显激发学生兴趣。另外，在教学的同时，不同专业的老师也进行了业务学习，弥补知识缺陷，扩充了知识面[11]。

将MDT 模式应用到规培教育中可以有效沟通相关学科，改善专科化教学的局限性，进一步提高规培生的积极性主动性，促进其临床综合思维诊治能力及整体观，提高分析解决复杂问题的能力，也可以提高其医学人文精神。医学人文精神的培养是规范化培训教育中不可或缺的重要内容。MDT 模式的核心就是以患者个体为中心，以多学科综合考虑为手段，为患者制定最好的个性化的综合诊疗方案，MDT 模式充分体现了医学人文精神。在口腔癌教学中采用MDT 模式，能更加强医学生对生物-心理-社会模式及医学人文精神的认识。MDT 教学模式，可以使医学生在进入临床早期即养成“以患者为中心”的执业准则，提高进行良好医患交流沟通的能力。

CBL+MDT 联合教学效果显著[12]，两者有机结合更能发挥学生的主观能动性，活跃思维，营造良好的学习氛围，而且在教学过程中，以分组形式进行，拉近组内同学之间的距离，培养医学生的团队意识，同时打破了学科界限，给学员灌输多学科联合的综合治疗观念，实现个体化治疗。但是这种新型的教学模式需要老师具有丰富的专业知识、交叉学科知识和临床前沿及科研知识储备，这样才能发挥满足教学要求，带来更好的教学效果。

综上所述，通过将CBL 教学模式与MDT 模式有机结合地应用于规培生的口腔癌教学中，可进一步提高了教学质量和规培生的综合能力，具有很好的应用价值和可行性。