社会经济地位对四川省老年人牙周健康状况的影响

张 月 雷 蕾 杨英明 程 立 何金凤 胡 涛

牙龈炎和牙周炎在老年群体中的发病率极高，第四次全国口腔流行病学调查显示，我国65～74岁年龄组人群中，牙周健康率仅为9.3%[1]。其中四川省65～74 岁年龄组老年人牙周健康率为10.89%，略高于全国平均水平，与十年前第三次全国口腔流行病学调查数据10.7%相差不大。随着中国社会结构的老龄化程度加深，老年人口大幅度增加。2019 年末我国大于60 岁的人口达到2.5 亿以上，占全国总人口的18.1%，其中65 岁以上的人口达到1.7 亿以上，占全国总人口的12.6%[2]。老年人在社会与家庭生活中属于弱势群体，需要社会与家庭的支持，因此其口腔健康状况常常被忽视。本研究旨在讨论社会经济地位对四川省老年人牙周健康的影响，并探讨混杂因素在其中的作用，为今后制定相关预防策略提供依据。

1.对象和方法

1.1 研究对象 根据《第四次全国口腔健康流行病学抽样调查方案》[3]确定的年龄组,选取65～74 岁四川省城乡常住人口,调查对象在当地居住达到6 个月以上。

1.2 调查项目 参照《第四次全国口腔流行病学抽样调查方案》[3]中牙周状况检查与记分标准，使用CPI 探针，对全口牙齿进行检查，以探诊为主，辅以视诊。通过问卷的方式调查65～74 岁老年人的户口类型、家庭总收入、受教育水平、刷牙习惯、就诊习惯等相关问题。

1.3 抽样方法 采用四阶段分层随机整群抽样方法。第一阶段通过概率比例大小分层抽样方法，随机抽取2 个区、2 个县。由于这四个地区代表了不同程度的城市化水平，为了获得足够有代表性的样本，在第二阶段的抽样中选择了另两个区县。最后，通过概率比例大小分层抽样方法选择了四川省6 个地区(广安市、遂宁市、达州市、宜宾市、成都市金牛区、成都市郫都区)。在第三阶段，分别在6 个地区选出3 个居委会和3 个村委会。在第四阶段，以配额抽样的方法在选定社区选择受访者[4]。

本次调查实际调查744 位65～74 岁年龄段的人，排除固定义齿与牙不符、冠与牙周情况不符等数据异常的40 个数据，剩余654 个数据。排除受试者全口牙齿都标记为缺牙或不做记录的情况，剩余数据601 个。问卷调查中因有28 人未回答家庭总收入相关项目，在涉及家庭收入的讨论中，不纳入这部分人群。

1.5 调查人员 由接受了培训的三名四川大学华西口腔医院的执业口腔医师进行口腔检查，进行牙周检查时，口腔医生之间的Kappa 值＞0.80，每个检查员的检查员内信度也＞0.80。临床检查时受试者坐在便携式牙椅上，使用了人工光源光、5 号牙镜和CPI 探针。严格遵循感染控制程序。

1.6 观察指标 观察指标包括：(1)牙周健康情况：牙龈出血(使用CPI 探针探查每颗牙齿，观察是否有探诊出血，分为无、有、不做记录和缺失牙四种类型)、牙石、牙周袋和附着丧失；(2)个体的社会经济情况：受教育水平、户口类型、家庭总收入；(3)生活习惯：刷牙频率、就医行为、口腔知识等[5]。

调查时，家庭总收入被要求以1 万元/ 年的整数值回答，将统计数值分为四分位数。低收入家庭：小于或等于2 万元；中等收入家庭：大于2 万元且小于等于4 万元；中高家庭收入：大于4 万，小于或等于7 万；高家庭收入：大于7 万[6]。

受教育水平按照学历分为文盲，小学，初中，高中及以上学历。

户口类型分为非农户口和农业户口。

根据全口剩余牙齿中牙龈出血牙数所占的比例，对牙龈出血进行分类，分为三类：广泛性牙龈炎(有大于50%被检查的牙齿有牙龈出血)；局限性牙龈炎(有25%～50%被检查牙齿有牙龈出血)，没有达到这个标准的人被认为没有明显的牙龈炎[7]。

牙石和牙周袋分为有或无两种类型;附着丧失取全口牙附着丧失最高记分。

1.7 统计学分析 对社会经济地位按照家庭类型、家庭收入、受教育水平来描述。对牙周健康状况的相关参数进行正态性检验，牙龈出血类型、牙石、牙周袋、附着丧失最高计数均不符合正态分布，使用非参数检验分析受试者社会经济地位与牙龈出血、牙石、牙周袋、附着丧失之间的双因素关联。通过Logistic 多项回归模型，调整混杂因素，分析社会经济地位与老年人牙龈出血情况的关系。使用统计软件IBM SPSS Statistics 20.02 进行统计分析。

2.结果

2.1 牙周健康状况 四川省65～74 岁老年人余留牙数为23.883±8.351 颗，其中男性为24.285±7.779，女性为23.503±8.852，无牙颌率为4%，男性为2.2%，女性为5.72%。排除无牙颌老年人的数据后分析牙周健康状况，其中牙龈出血率为88.7%，高于全国水平82.6%。牙石检出率为99.1%，高于全国水平90.3%。相较于全国的平均水平，四川省老年人的牙周健康状况不佳。其中高达71.4%的老年人表现为广泛性的牙龈炎症。

表1 参与调查人群的牙周基础特征

2.2 影响牙周健康的因素 通过非参数检验可知，在牙龈出血特征方面，农业户口与非农业户口老年人有显著差异(P=0.001)，不同受教育水平的老年人之间也有差异(P=0.011)。对于牙周附着丧失，农业户口与非农户口的老年人之间存在差异(P=0.04)。

生活习惯影响老年人的牙周健康状况，其中刷牙习惯不同的老年人在牙龈出血特征(P=0.013)、牙周袋(P=0.05)、附着丧失(P=0.001)上均有差异，而吸烟与不吸烟的老年人的牙周附着丧失情况也有显著性差异(P=0.000)。是否得到口腔治疗会影响老年人的牙周健康状况，最近一年是否洁牙影响牙石的检出情况(P=0.031)，定期洁牙能够减少牙石检出率。根据问卷调查结果，发现老年人对口腔常见知识的了解程度会影响其牙龈出血特征(P=0.005)。

表3 影响牙周健康的因素

2.3 社会经济地位对老年人牙龈出血特征的影响 通过双变量的非参数检验，得知家庭总收入、户口类型、学历水平对四川省老年人是否有牙石、牙周袋、附着丧失水平均无明显影响。其中户口类型和学历水平均对老年人牙龈出血特征有影响，采用逐步回归法，探究户口类型、学历水平、家庭总收入对老年人牙龈出血特征的影响。

2.3.1 户口类型对老年人牙龈出血特征的影响在本次调查结果中，非农业户口占比47.9%，农业户口占比52.1%。在模型1 中，非农业户口的老年人在局限性牙龈炎的类型(OR=0.728；95%CI：0.372-1.423，P=0.35)中无统计学意义，而在广泛性牙龈炎的类型(OR=0.501；95%CI：0.331-0.757；P=0.001)中有统计学意义，其OR 值均小于农业户口的老年人。在调整了其他混杂因素的模型中，结果变化不大，在局限性牙龈出血(OR=0.716；95%CI：0.360-1.426；P=0.342)和广泛性牙龈出血(OR=0.479；95%CI：0.314-0.732；P=0.001)的状况中均是如此。

表4 户口类型对老年人牙龈出血特征的影响

2.3.2 学历水平对老年人牙龈出血特征的影响 在本次调查结果中，文盲占比14.8%，小学学历53.1%，初中学历17.3%，接受过高等教育的老年人占比14.8%，四川省老年人接受教育的水平普遍不高，具有初中以上学历的老年人仅占32.1%。不同学历水平的老年人在局限性和广泛性牙龈出血的类别中均无统计学差异。即使是学历较高的老年人群，对牙龈出血的关注度以及采取的治疗措施仍然是不足的。

2.3.3 收入水平对老年人牙龈出血特征的影响 在模型1 中，高收入家庭的老年人在广泛性牙龈炎中(OR=0.495，95%CI：0.278-0.884，P=0.017)的OR 值低于1。而调整其他混杂因素之后，高收入家庭老年人在广泛性牙龈炎(OR=0.631，95%CI：0.340-1.169，P=0.143)中与文盲相比并无统计学差异。

3.讨论

随着社会经济的发展，我国居民对口腔健康也越来越重视，但老年群体的口腔健康状况及就医观念仍然处于较为落后的水平。第四次全国口腔流行病学调查结果显示，65～74 岁老年人的口腔卫生服务利用率只有20.1%，相较于某些发达国家(37%～90%)而言，处于较低的水平。我国老年人是否接受口腔治疗的决定因素包括受教育程度，家庭收入和保险范围等。本研究从社会经济地位的角度分析四川省老年人的牙周健康状况，发现四川省老年人的牙周健康状况普遍较差，即使是学历和家庭收入水平更高的老年人，他们对牙龈出血仍不够重视且采取的治疗措施不足，而户口类型会明显影响老年人的广泛性牙龈出血状况。提示应加强对老年群体的口腔健康教育与服务，尤其是针对农业户口老年人的口腔卫生保健服务，为四川省老年人口腔卫生保健工作提供信息支持。

2001 年，世界卫生组织提出了8020 的计划，即80 岁的老年人要拥有20 颗功能牙，牙周疾病与多种系统性疾病之间存在关联，也是导致老年人失牙的重要原因之一。牙周疾病在35 至44 岁的中国成年人中非常普遍[8]，随着年龄的增长，老年人的牙周疾病更为严重。65 至74 岁年龄段的老年人剩余牙齿的平均数为22.5±8.668[9]，四川省65～74岁老年人余留牙数为23.883±8.351 颗，无牙颌率为4%。老年人剩余天然牙齿的数目与其口腔健康相关生活质量(OHRQoL)密切相关[8]。在大多数情况下，社会弱势群体如残疾人和老年人等人群的牙周健康状况明显不佳，而这些弱势群体获得口腔治疗的机会也非常有限[10]。

各地区的差异如平均收入、社会经济情况和就医行为等都与牙周疾病相关。对于个体而言，我们选择教育水平、家庭收入和户口类型作为社会经济地位的相关指标，能够反映个人的经济和社会资源。社会经济地位最早用于社会科学领域，在口腔流行病学研究中较为常见[6]。云南省老年人的口腔健康状况受其社会经济地位的影响，城市户口和高收入是老年人口腔健康的保护因素[11]。北京市老年人天然牙的保留情况也受到收入和受教育程度的影响，高受教育是保护因素[12]。四川省65～74 岁老年人的龋病和其社会经济地位相关，高学历和高家庭收入是防止龋病发生的保护因素，农业户口的老年人发生龋病的可能性更高[6]。四川省65～74 岁老年人牙龈出血检出率为88.7%，远远高于北京市老年人的牙龈出血检出率61.4%[13]。在本研究中，通过对四川省老年人牙周健康状况和其社会经济地位的分析，提示四川省农业户口的老年人是需要特别关注的群体，其发生广泛性牙龈出血的危险性比非农业户口老年人更高，在牙周健康状况方面，四川省仍然存在明显的城乡差异。与其不同的是，北京市老年人牙周健康状况相关指标并无城乡差异[13]。四川省城乡发展不均衡导致的公共卫生服务不均衡可能是原因之一，四川省省会成都市口腔卫生资源集中在城区,城区资源配置公平性低[14]。此外，本次调查的人群中，具有初中及以上学历的老年人仅占32.1%，文盲占比14.8%，老年人学历水平普遍不高，这可能也是四川省老年人牙周健康状况城乡差异明显的原因。

根据问卷调查结果，我们发现生活习惯对老年人的牙周健康状况有一定的影响，包括刷牙习惯、是否吸烟、是否洁牙等；同时，老年人对口腔健康知识的了解程度也会影响其牙周健康状况，说明良好的生活习惯和口腔健康知识会对老年人牙周健康起到一定的积极作用。有研究发现，收入和受教育水平对牙周健康状况的影响是存在阈值的，低于阈值时影响不明显[15]。本调查研究结果示家庭总收入和学历水平对老年人牙龈出血状况的影响均无明显统计学差异，这可能与四川省老年人的受教育水平普遍不高，普遍存在牙龈出血有关。研究发现四川省65～74 岁老年人群体中绝大部分都有牙龈出血的症状，71.4%的老年人出现广泛性牙龈出血的症状，7.7%的老年人出现局限性牙龈出血的症状。与牙周健康状况相关的指标不同的是，四川省老年人的龋病发生情况会受到学历水平和家庭总收入的影响。说明牙周健康知识的普及以及治疗服务在不同家庭收入、不同学历水平的老年人群体中均不足。

四川省老年人牙周健康状况普遍较差且有明显的城乡差异，绝大多数老年人都有牙龈出血、深牙周袋等表现，提示我们需要加大对老年人口腔健康科普和相关社区服务的投入，特别是针对农业户口老年人的口腔科普与基础治疗服务。老年人作为社会和家庭的赡养对象，其就医行为受经济情况的影响较大，需要针对这些人群制定相关的公共卫生政策，如将基础牙周治疗的费用纳入医保、定期进行社区口腔健康科普与检查等，以期从增强老年人牙周保健意识和降低牙周治疗费用两方面来促进老年人的牙周健康。