入院和出院收缩压水平对射血分数降低的心力衰竭患者3年全因死亡的预测价值比较

巫雪飞，王席玲，王婷，李巧，赵连山

(北京水利医院，北京 100036)

心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病的严重和终末阶段[1]。既往研究发现[2-14]，收缩压(SBP)水平是心衰患者早期死亡和远期预后的独立预测因素，二者之间呈线性或非线性(J型或U型)关系，包括急性心衰和慢性心衰，也包括射血分数降低的心衰(HFrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)。但是，既往多数是研究入院时SBP与心衰预后的关系[2-10]，少数研究出院时SBP与心衰预后的关系[11-14]。研究入院SBP与出院SBP对心衰患者长期预后预测价值的较少[14]。本研究旨在比较入院SBP与出院SBP对HFrEF患者出院后3年全因死亡预测价值的差异。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2017年12月因HFrEF住院且存活出院患者167 例。纳入标准：年龄>18 岁；入院时存在心衰症状，纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；入院超声心动图测量左室射血分数(LVEF)<40%；患者存活出院；患者出院后随访3 年或死亡。排除标准：患者发生院内死亡；患者出院后失访或随访不足3 年。

1.2 方法

收集患者首次入院时一般资料、临床资料、化验室及超声心动图指标。患者入院后给予指南推荐的标准抗心衰治疗[1]，出院后由门诊或电话随访3 年或至发生全因死亡。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入167 例住院HFrEF患者，男136 例(81.4%)，女31 例(18.6%)，年龄(47±13) 岁。患者入院时SBP(114±16) mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，出院时SBP(109±13) mmHg。入院时左心室射血分数为(28.7±6.7)%，左心室舒张末期内径(LVEDD)为(70.4±8.2) mm。

2.2 出院随访结果

167 例HFrEF患者出院后随访3 年，46 例发生全因死亡，全因死亡率为27.5%。

2.3 预后影响因素

单变量Cox回归分析结果显示，入院SBP和出院SBP均是HFrEF患者出院后随访3年全因死亡的预测因素(P均<0.001)(见表1)。

表1 随访3 年全因死亡的影响因素分析

多变量Cox回归分析结果显示，校正入院时超声心动图测量的左心室舒张末期内径、血清钠浓度及血浆N末端B型利钠肽前体水平后，出院时SBP水平仍是HFrEF患者出院后3 年全因死亡的独立预测因素，而入院时SBP不再是独立预测因素(见表2)。

表2 随访3年全因死亡的影响因素分析

2.4 预测价值评价

ROC分析结果显示，入院SBP和出院SBP水平预测全因死亡的AUC值分别为0.721[95%CI(0.647～0.788)]和0.763[95%CI(0.688～0.822)]，两者比较差异无统计学意义(P=0.460)(见图1)。但在包含入院时LVEDD、血钠及NT-proBNP的基线模型上，增加出院SBP变量，可以将预测3 年全因死亡风险的AUC值从0.763提高至0.827(P=0.002)(见图2)。

图1 入院收缩压和出院收缩压对心力衰竭患者3 年全因死亡的预测价值

2.5 预测关系分析

根据出院时SBP水平将患者分为5组：80～≤90 mmHg组(15 例)、>90～≤100 mmHg组(38 例)、>100～≤110 mmHg组(55 例)、>110～≤120 mmHg组(41 例)和>120～≤140 mmHg组(18 例)。5组患者出院后随访3年内全因死亡的发生率分别为60.0%，42.1%，27.3%，12.2%和5.6%，差异有统计学意义(P<0.001)，并且呈线性降低关系，5组患者出院后随访3年内生存率依次下降(P<0.001)(见图3)。

图3 不同出院收缩压分组心力衰竭患者出院后3年生存率比较

3 讨 论

本研究的主要发现有以下几点：第一，出院时SBP水平是住院HFrEF且存活出院患者3 年内发生全因死亡的独立预测因素之一。第二，在基线预测模型基础上，增加出院SBP可以显著提高其对3 年全因死亡风险的预测价值。第三，在80～140 mmHg内，随着出院SBP水平的升高，HFrEF患者的3 年全因死亡风险呈线性降低。既往研究证实[2-14]，入院SBP水平或出院SBP水平与心衰患者[包括急性心衰和慢性心衰，也包括HFrEF和HFpEF的不同时期(30 d、1 年及2 年)预后(包括全因死亡、心血管死亡或心衰住院)]呈非线性关系(J型或U型)，一般SBP水平在120～139 mmHg之间的患者病死率最低。

模型1为不包含出院收缩压的基线模型，模型2为包含出院收缩压的模型

既往缺乏比较入院SBP与出院SBP水平对于心衰患者预后预测价值差异的研究。最近，Yao等[14]的研究发现，入选住院的急性失代偿性心衰患者SBP水平与急性心衰患者出院后心血管原因死亡或心脏移植呈反J型关系，而出院SBP水平与心血管原因死亡或心脏移植呈U型关系。

本研究入选因急性心衰住院的HFrEF患者，出院后随访3年发现，在校正其他入院指标后，出院SBP水平仍是患者3 年全因死亡的独立预测因素，而入院SBP水平不是。此外，本研究发现，出院SBP与HFrEF患者出院后3 年全因死亡风险呈线性关系，这与Lee等[10]及Yao等[14]的研究结果不同。这种差异可能与患者出院时SBP水平有关，在Lee等[10]的研究中，患者出院SBP为(125±12) mmHg，其范围从<100 mmHg至≥160 mmHg，而且，出院SBP水平在120～139 mmHg患者病死率最低。而本研究患者出院SBP为(109±13) mmHg，范围为80～140 mmHg，出院SBP水平在120～140 mmHg范围内患者3 年全因死亡率最低，从这点来看，本研究结果与Lee等[10]的研究结果一致。

此外，本研究还分析了在基线预测模型基础上，增加出院SBP可显著提高模型对出院后3 年全因死亡风险的预测价值，这在既往研究中未见报道，因而，本研究结果是对既往研究的一种有益补充。本研究结果提示，对于存活出院HFrEF患者的风险评估，除了入院指标外，还应重视出院SBP水平。对于出院SBP水平低的患者，可能需要强化药物甚至器械治疗，以期改善患者预后。

本研究的不足之处：本研究为单中心研究，研究对象可能存在选择偏移；本研究只入选了HFrEF患者，无法比较不同类型心衰患者入院和出院SBP水平对预后预测价值的差异；本研究为回顾性分析，存在无法避免的混杂因素。

总之，本研究发现，出院SBP水平是住院HFrEF患者3 年内发生全因死亡的独立预测因素，可显著提高基线预测模型对3 年全因死亡风险的预测价值。在80～140 mmHg范围内，随着出院SBP水平升高，3 年全因死亡风险呈线性降低。