小儿推拿穴位——“天河水”之考证

康小玲 王金伟 黄于婷 王笛钇 廖 军

福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122

考证古代小儿推拿历史，发现明清时期是小儿推拿发展的空前盛世，小儿推拿学术理论百家争鸣，小儿推拿临床运用广泛，疗效显著，这一时期产生了许多小儿推拿著作[1]。本文拟通过对明清以来《小儿按摩经》《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》《幼科推拿秘书》《厘正按摩要术》《万育仙书》等5部古代文献归纳比较及现代著名小儿推拿名家张席珍、刘开运、孙重三、张汉臣等学术思想总结，在中医基础理论指导下，结合现代神经学、生理学，对“天河水”的内涵、定位、操作、作用机制进行阐述，以期为今后正确选用该穴提供一定的借鉴。

1 天河水名称内涵

《汉典》对“天河”解释如下：“天空联亘如带的星群，亦称为银河。”明朝进士万民英的《三命通会》有“天河水为六十甲子纳音之一，为丙午年及丁未年”以及“丙丁属火，午为火旺之地，而年命为水，水自火出，非银汉而不能有也，故曰天河水，气当升齐，沛然作霖，生旺有济物之功”之说。明朝汪机《运气易览》曰：“丙午、丁未天河水者，盖午未南方属火，为盛夏，午为离位，则真火也。况丙丁之火，加于午未之上，则阳极矣。阳极阴生，故中医认为：热极生寒，寒极生热，水化为火，火化为水。又曰：地气上升为云，天气下降为雨，天地气交，物穷则变。火者，阳也；水者，阴也。阳化为阴，水自火出，非雨而何？且如盛夏天气郁蒸，而雨必作，自上而下，其雨及地，故曰天河水也。”故此穴有清凉退热之功，主治口出臭气、心经热、积热眼赤红、五心潮热、口中疳疮，用之可去一切火证俱妙。

2 “天河水”定位

“天河水”名称首见于《针灸大成·小儿按摩经》，经云：“天河水，推者，自下而上也。按住间使，退天河水也。”又曰“心经有热作痰迷，天河水过作洪池。”书中记载了天河水的操作为自上而下推之，其功效为清心火治热病，以手之正面图指出其位，惜未用文字论述其具体定位，以致后世在对多有争议。综合古代文献知识，关于“天河水”定位主要有3种观点。其一为龚廷贤的《小儿推拿方脉活婴秘旨全书·掌面诸穴图》云：“天河水，在总筋下三指。”其二为清代骆如龙在《幼科推拿秘书》提出：“在膀膊中，从坎宫小天心处一直到手弯曲池。”其三张振鋆在《厘正按摩要术》里提出：“天河水为总筋之上曲池之下。”纳如见表1。

表1 “天河水”穴位定位归纳表

现代推拿流派及教科书认为，“天河水”为一线性穴位，位于总筋到曲池处或是从小天心至曲池处。探究“天河水”同名异位的原因，笔者认为这种现象在医学界绝非偶然，它是传统医学在中医文化背景中的必然体现。古人认为身体发肤受之父母，这在很大程度上限制了解剖学的发展，并且传统医学的解剖定位系统独立于现代解剖系统，而现在医学界对于穴位的定位越来越趋向于现代解剖系统，这必然使二者产生矛盾。再者，活体印刷术虽然在宋朝时已被发明，但因经济条件的限制并未广泛使用，故书籍在流传过程中仍然多为人工抄录，因而工作量大，失误在所难免，这在很大程度上限制了后世对古籍的继承。

3 “天河水”的操作

《推拿代药赋》云：“寒热温平，药之四性，推拿揉掐，性与药同，用推即是用药，不明何可乱推……病知表里虚实，推后重症能生，不谙推拿揉掐，乱用便添一死。”由此可知，掌握正确的推拿手法操作方法至关重要。考古今文献，不同医家对于“天河水”的临床功效及手法操作的观点并不统一，并且存在“同名异法”现象[2]。现根据其手法操作的差异性归纳如下。

3.1 叩击法 以食、中、无名指指端或螺纹面轻轻击打体表施术部位，发出啪啪响声，并且出现皮肤微微潮红的现象，称为叩击法[3]。“打马过天河”属于叩击类手法，其手法一名五法。根据天河水的定位不同及其作用不同可分为两类，一是认为天河水为点性穴位的手法操作。《小儿推拿方脉活婴秘旨》曰：“用三指从上马穴起，沿手背推至天河上。温凉，止呕兼乎泻痢。”二是认为天河水为线性穴位的手法操作。《万育仙书》曰：“先运内劳宫，然后左手拿儿大小二指，右手食中无名三指沿天河打至手湾止。温凉，通经行气，主治恶寒发热、麻木。”由以上可以看出，前者认为天河水为点性穴位，位于总筋下三指，相当于内关穴的位置，根据《四总穴歌》所载“内关心胸谋”，因而具有止呕止泻作用。后者认为天河水为线性穴位，手法操作时作用面积更大、线路更长，使用“击打”法刺激强度更高、渗透性更强，因而有类似刮痧出痧功效。根据现代临床研究，天河水主要运用于小儿发热，故采用第二种手法较多。徐士象[4]比较不同手法推拿天河水对小儿外感的退热效果，研究结果指出打马过天河即时退热效果最好，其所选用方法即为第二种操作手法。

3.2 直推法 直推法指的是食中无名指并拢，以其指端部及螺纹面为着力面进行操作。“清天河水”和“取天河水”属于直推类手法。《幼科推拿秘书·推拿手法》认为：“清者，以我手三指，或二指，自大横纹推到曲池，以取凉退热，并治淋疴昏睡，一切火症俱妙。”《厘正按摩要术》认为：“取天河水法，法主大凉，病热者用之，将儿手掌向上、冷水由天河推至内劳宫。”经古代文献考证，发现“清天河水”存在一名三法，但操作手法基本一致，“清天河水”与“取天河水”操作手法方向相反，作用却一致，均是以水济火，取清凉退热之义。

随着小儿推拿的发展，现代医家对“清天河水”与“取天河水”的作用存在以下两种观点。以张席珍为代表的青岛小儿推拿流派认为“清天河水”具有温阳的功能，“取天河水”滋阴退热。以刘开运为代表的湘西小儿推拿流派、和以孙重三为代表的山东小儿推拿流派(包括三字经小儿推拿流派、张汉臣小儿推拿流派)均认为“清天河水”和“取天河水”皆为凉，孙重三在《儿科推拿疗法简编》中认为，“清天河水”还具有清心火功效。目前，这两种看似对立的观点的手法操作在临床上都在使用，且疗效显著，其背后的原因值得深究，现探讨如下。

古今医籍医家对“天河水”操作手法及作用看法差异很大,但却长期并存,究竟孰是孰非？李华东等[5]实验表明相反方向“推脾经”的效应统计学上无差异，并认为治疗的效应和患者本身的“脾脏”功能状态相关。祝斌野[6]关于“推七节骨”治疗小儿便秘的实验，在操作时，用不同方向(向上和向下)推七节骨，结论是：“推七节骨”治疗小儿便秘是穴位本身的作用有助于大便排出，和操作方向无关。曾纯进[7]实验认为顺时针和逆时针的“摩腹”对脾虚泄泻家兔均有改善作用。余啟林等[8]认为无论是从上往下还是从下往上“捏脊”均对胃运动过缓家兔有促进作用。可见这些实验共同结论是补泻效应与机体的机能状态和穴位本身的效应有关。由此可知，小儿推拿“天河水”的疗效与穴位本身的效应和患者的机体功能状态关系更为密切，与手法的操作方向关系不大。那么探究以“天河水”穴位为代表的包括推五经、推七节骨、捏脊、摩腹等一类以操作方向定补泻的小儿推拿穴位本身的效应及作用机制显得尤为必要，这也是小儿推拿学科未来临床及基础研究中亟需解决的关键科学问题之一。

4 天河水作用机制

4.1 从《易经》角度阐述“天河水”清热的作用原理 《四库全书总目提要》如此评价《周易》：“《易》道广大，无所不包，旁及天文、地理、乐律、兵法、韵学、算术，以逮方外之炉火，皆可援《易》以为说。”明确指出方外炉火的学术，都可用《易》作为说理工具。唐·孙思邈在《备急千金要方·论大医习业第一》提出：“不知易便不足以言医。”

“既济卦”“未济卦”在《周易》指的是事物处于发生发展的动态变化过程。“既济卦”为离火在下坎水居上，顺应火势炎上，水流趋下之物理特性，为和谐之生理现象；“未济卦”与之相反，为坎水在下离火在上，阴阳分离之象，在人体属病理现象。小儿推拿“清天河水”即是对“水火不交”的“未济卦”向“水火交融”的“既济卦”转换的典型运用实例。《幼科推拿秘书·推拿手法》：“天河穴，在膀膊中，从坎宫小天心处，一直到手弯曲池。”《灵枢》：“心手厥阴心包络之脉，……入肘中，下臂，行两筋之间。”指出天河水源头及汇归，从坎宫小天心处一直到手弯曲池，其中天河水的流向与心包经循行相吻合。在《周易》中坎宫为水属肾，离宫为火属心，心火与肾水相交才能保证人体阴阳平衡。清天河与取天河即通过调节坎水，以保证坎水作用的发挥，从而达到退热泻心火的作用，即使“未济卦”向“既济卦”转化。

4.2 从现代医学角度阐述“天河水”清热的作用机制 现代学者研究[9-10]认为，“天河水”退热的机制在于穴位对手法的刺激反馈为拮抗致热原信号传入对中枢温度敏感神经细胞活动的影响，这可能与抑制下丘脑的发热介质分泌有关，比如环磷腺苷、前列腺E2等。也有人认为[11]“天河水”位于前臂内侧皮神经、尺神经和肘正中静脉处，而小儿神经髓鞘形成不全，大脑皮层尚未发育成熟，通过推拿刺激前臂神经末梢信号可传导调节发热介质分泌，调节肘正中静脉微循环，从而激发免疫系统功能。

综上所述，古今医家对于“天河水”各持己见。从定位上言，“天河水”有三种定位，现代医家更倾向于其为从小天心到曲池的线性穴位；从操作上言，“打马过天河”刺激强度高、渗透性强，退热效果最好；“清天河”与“取天河”操作方向相反，但其补泻的作用可能与穴位本身的效应和患者的机体功能状态相关性更大；“天河水”的作用原理取象于《周易》“未济卦”向“既济卦”转化；现代医学研究认为其退热机制与“神经-内分泌-免疫”调节机制密切有关。