区域医联体模式下终末期肾脏病患者双向转诊制度的探索与实践▲

周刚 牟洪宾 何大锋 王荣 刘昌华 高波

江苏省苏北人民医院肾内科，扬州市 225001

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是危害人类健康和生命安全的常见疾病，我国CKD患病率高达10.8%[1]。中国肾脏病网(the China Kideny Disease Network，CK-NET)报告，部分CKD患者最终会进入终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)阶段，必须进行肾脏替代治疗，但由于现阶段供肾资源短缺，能进行肾移植治疗的机会很少，因此大多数ESRD患者只能暂时采取透析疗法来维持生命[2]。我国的城乡医疗资源分布极不均衡，患者过度集中在城市大型综合性医院就诊，透析患者人满为患，而农村患者离城市路途遥远，因此进行透析治疗更为困难。为了缓解这种困局，本研究依托区域医联体，在乡镇卫生院与上级医院间建立了血液透析患者的双向转诊机制，探索了血液透析患者双向转诊标准及流程，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月在扬州市委市政府的主导下，由江苏省苏北人民医院牵头组建“1+2+N”模式医联体，即1家三级甲等公立医院、2家县级公立医院、N家基层医院组成医联体。我院选取了6家乡镇卫生院(高邮送桥中心医院、高邮临泽中心卫生院、宝应望直港中心卫生院、宝应黄塍卫生院、仪征新集镇卫生院、广陵李典中心卫生院)进行对口支援、帮扶和人员培养。

1.2 方法 以江苏省苏北人民医院肾脏内科为中心，成立包括医疗、护理、院感、信息通信和医疗设备专家的对口支援团队，对6家乡镇卫生院有意从事CKD患者管理和治疗的医护人员进行知识培训，培训内容包括CKD早期识别、早期筛查、早期干预、ESRD患者管理、双向转诊标准等。同时，对建立血液净化中心单位的设备工程师进行专项培训。由江苏省苏北人民医院专家团队协助和指导6家乡镇卫生院按照中国血液净化标准操作规程建立标准化血液净化中心[3]，制定血液透析患者诊治方案和双向转诊流程，建立双向转诊机制，协助乡镇卫生院长期为农村患者提供血液透析诊疗服务。

1.2.1 制订ESRD规范管理流程和双向转诊方案 主要内容包括ESRD的概念、病情评估、肾脏替代时机、肾脏替代方式、透析通路建立和维护、透析操作流程、并发症预防和治疗、血液净化中心建设等。制订血液透析患者双向转诊标准及流程图，完善基于患者实验室和影像学检查、临床症状、肾功能状态、并发症、透析通路等情况的转诊标准，使乡镇卫生院能根据标准安排农村患者安全就医或转诊。由我院接诊或由乡镇卫生院转诊的ESRD患者，首先在我院进行病情评估，确定诊疗方案，建立透析通路进行血液透析治疗，待病情稳定后再转至患者居住地乡镇卫生院进行后续治疗，以方便农村患者就近就医。

1.2.2 建立基层血液净化中心，培训乡镇卫生院医护人员 由我院负责对6个乡镇卫生院从事CKD患者管理和治疗的医护人员进行培养。将乡镇卫生院选派的基层医护人员及设备工程师集中到我院肾脏内科进行为期3～6个月的学习，由专家团队，参照已制订的ESRD规范管理流程和方案，对他们进行带教、培训、指导和考核，考核合格后颁发证书。对已建立血液净化中心的乡镇卫生院，由我院定期派出专家团队进行指导，指导基层医护人员查房、为他们开设讲座等。

2 结 果

2.1 通过探索与实践，制定了较为完善的ESRD规范管理方案及双向转诊流程 研究结果[4-5]显示，尽管我国人群的CKD患病率高达10.8%，但基层卫生机构医务人员对这种疾病的认识并不足，这是导致CKD患者对自身疾病知晓率低、治疗率低的重要原因。我们通过组建“1+2+N”模式医联体，制定了较为完善的ESRD规范管理方案及双向转诊流程，对基层医护人员进行培训，强化了他们对CKD相关概念、分期、早期识别、早期筛查、早期干预以及危险分层的认识，使他们较好地掌握了CKD患者不同分期的诊断、治疗、随访和转诊指征，从而合理安排患者就医。如对ESRD患者，需要进行肾脏替代治疗，因此需尽早转诊至我院(江苏省苏北人民医院)，患者首先在我院确定诊疗方案、肾脏替代治疗方式，建立透析通路进行治疗，待病情稳定后再转诊至基层医院进行后续治疗。

2.2 通过探索与实践，成功建立了6家基层血液净化中心，和乡镇卫生院建立了良好的长效协作关系 在扬州市委市政府的主导下，在江苏省苏北人民医院的协助下，2016年成功建立了宝应黄塍卫生院血液净化中心，2019年成功建立了仪征新集镇卫生院血液净化中心，2020年成功建立了高邮送桥中心医院血液净化中心、高邮临泽中心卫生院血液净化中心及广陵李典中心卫生院血液净化中心，2021年成功建立了宝应望直港中心卫生院血液净化中心。这6家血液净化中心的透析机数量达到了95台，接受透析治疗的患者达到了289例(详见表1)，基本满足了农村ESRD患者就近进行血液透析治疗的基本要求，我院和这6家乡镇卫生院建立了良好的长效协作关系。

表1 6家乡镇卫生院血液净化中心的透析机数量和收治患者情况

2.3 通过探索与实践，较好地完成乡镇卫生院医护人员培养计划 通过组建“1+2+N”模式医联体，成功建立6家乡镇卫生院血液净化中心，较好地完成乡镇卫生院医护人员CKD知识的培养计划，共为6家乡镇卫生院培训了能熟练掌握血液透析治疗技术的医务人员44名。

2.4 通过探索与实践，建立了比较完善的CKD患者双向转诊机制，并和乡镇卫生院建立了良好的长效协作关系 通过组建“1+2+N”模式医联体，成功建立了6家乡镇卫生院血液净化中心，和乡镇卫生院建立了良好的长效协助关系。6家乡镇卫生院上转我院的CKD患者达64人次，由我院下转至6家乡镇卫生院的患者达87人次。

3 讨 论

随着我国医疗卫生政策改革的不断深入，区域医联体模式的不断完善和发展，双向转诊制度在区域医联体中发挥着越来越重要的作用。区域医联体的建立能在一定程度上促使一个区域的医疗资源结构布局更加合理，能有效优化医疗资源，显著提高医疗卫生工作的效率。双向转诊制度的建立实施，能让基层医疗单位将因本身医疗资源不足无法救治的危重患者便捷地转至上级医疗单位进行救治，在患者病情稳定后再转回基层医疗单位进行后续治疗和管理，能极大地方便患者就医，减轻患者的医疗负担，同时能满足患者的医疗需求，缓解上级医院人满为患的状况[6]。

ESKD患者需要行肾脏替代治疗，由于肾源短缺，目前我国对患者采用的肾脏替代治疗方案仍以血液透析治疗为主。血液透析治疗的技术要求较高，而目前我国能常规开展血液透析治疗的医疗单位大多集中在县、市的二级及以上医疗机构，因此农村患者进行血液透析治疗存在比较大的困难。为了缓解大型医院血液透析患者人满为患、农村血液透析患者就医困难的问题，江苏省苏北人民医院肾脏内科依托该院医联体，选取高邮送桥中心医院、高邮临泽中心卫生院、宝应望直港中心卫生院、宝应黄塍卫生院、仪征新集镇卫生院、广陵李典中心卫生院进行对口支援、帮扶和人员培养，帮助这6家基层医院建立了血液净化中心并建立了双向转诊机制。实践证明，采用这种模式不仅能很好地解决农村地区血液透析患者就医难的问题，同时还能显著提高基层医疗机构的医疗服务水平及质量，有效规避医疗风险，促进我国医疗改革事业不断向前发展[7-8]。

综上所述，区域医联体模式下终末期肾脏病患者双向转诊制度是切实可行的，通过区域性医疗机构的上下联动，不仅能够很好地培养基层医疗卫生人才，同时也能有效提高患者就医的可及性和获得感。