基于电子病历的病案首页审核校验系统的设计与实现

顾学赛 何伟

四川大学华西第二医院 四川 成都 610041

引言

根据国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》文件精神，三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成，其支撑体系中第一条就是提高病案首页质量，三级公立医院要加强以电子病历为核心的医院信息化建设，按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理。

各个医院需要将上一年度病案首页数据上传至国家和省级绩效考核信息系统，形成绩效考核大数据，根据绩效考核指标和自评结果，医院调整完善内部绩效考核和薪酬分配方案，实现外部绩效考核引导内部绩效考核，推动医院科学管理。而做好这所有工作的基础在于加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。

由此可见，在三级公立医院绩效考核数据上报中，病案首页的数据质量至关重要。一般病案首页数据在上传之前，会在病案管理系统中进行审核校验，存在一些问题需要病案科工作人员联系临床医生处理，给病案管理工作造成极大的负担和困扰。为改善工作效率，我院在医生填写病案首页时就按照三级绩效考核标准，通过电子病历后台程序，给填写的病历内容进行审核校验，做到初期质控，以此提高病案首页数据质量，减轻临床医生和病案工作人员的工作量。以下是基于电子病历系统设计的病案首页质量审核校验系统介绍。

1 总体设计

病案首页不仅是病历文书重要组成部分，又是医疗统计、医疗管理和科研教学最基本、最关键的信息源头[1]。为了保证数据的可靠性，电子病历的病案首页数据绝大多数是直接从HIS系统中获取，比如患者基本信息来源于办卡和入院登记，抢救信息来源于医疗文书的病程记录，手术信息来源于医疗文书的手术记录等，这样可以减轻医生手工填写的压力，因此该系统须深度整合于HIS系统中，才能实现数据的无缝衔接，进而对病案首页数据进行审核校验与交互，降低错误发生率，提高数据质量控制水平[2]。

该系统包括数据来源控制和首页审核校验，是基于Caché数据库和HISUI框架进行开发，后台开发语言使用是的Lua，这是一种轻量小巧的脚本语言，用标准C语言编写并以源代码形式开放，其设计目的是为了嵌入应用程序中，从而为应用程序提供灵活的扩展和定制功能，比较适用于病案首页多字段的审核校验逻辑。

1.1 系统需求分析

住院病案首页包括病人的费用信息、诊疗信息、疾病信息、基本信息等，是医疗管理最核心、最基础的数据来源，汇总浓缩了患者的诊疗信息，除病案首页基本质控条目要求外，根据三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准，大概有71个必填项校验，18个条件必填校验，还有28个数据字典，用于值域范围校验。

必填项：患者出生日期、证件类别、证件号码、出院主要诊断、科主任、住院医师等。

条件必填：病理号、新生儿出生体重（克）、医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称等。

数据字典：来源于国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T 2261.1-2003）中的性别、职业、婚姻等。

设计系统时，首先需要保证医生在电子病历中填写病案首页过程中，系统能够根据上述内容给予各种校验提示，实现在线检查填写缺陷，防止出现漏填项，同时首页部分项目之间保持严谨逻辑校验关系，促进病案首页数据质量提高，确保填写的数据达到上报的要求。

1.2 系统功能设计与实现

电子病历病案首页数据来源于HIS系统，为了实现从源头上控制数据标准化，HIS系统采用疾病分类代码国家临床版2.0编码和手术操作分类代码国家临床版3.0，和病历归档后的病案统计管理系统采用的编码一致，也方便病案科工作人员编目。同时按照四川省统一病案首页要求，增加了转入转出医疗机构代码字典，用于患者办理入院登记时获取患者来源医院和患者转往医院的数据标准化。

根据病案首页不同的数据项要求，审核校验系统主要分为保存校验和质控提示，保存校验主要是针对必填项和条件必填项的判定，医生在提交保存首页的数据的时候直接判定，质控提示是用于病案首页完成后的整体校验，以限制打印的形式提醒医生，同时在电子病历主菜单反馈质控内容，从而能够辅助医生和病案人员对病案首页进行一定的内容审核和质量控制。

1.2.1 数据来源控制。系统在居民电子健康卡的办卡界面设置了证件类型、性别、民族、职业、婚姻等标准选项，通过扫描患者的身份证可以直接获取身份证号、性别和民族信息，在办理入院登记时，要求患者在自助机上进一步完善出生地、籍贯、户口地址、现住址等，这些内容均按照标准行政区划码设置的。同时将病案首页的部分患者基本信息设置成不可编辑，防止医生在填写首页时误操作造成数据不一致，基本信息如有变动，系统会提示医生更新首页数据。

1.2.2 必填项控制。除了对自动获取的数据添加控制规则外，系统还根据三级公立医院绩效考核标准，额外增加部分必填项校验，以此避免病案首页漏填的现象。针对病案首页比较多的必填项控制，在后台维护界面上设置必填项控制开关，便于灵活应对标准的变动与更新。如图1所示，离院方式项目中“为空”的属性，如果是False就不允许为空会提示必填，选择True就允许为空。

图1 病案首页项目必填项控制开关

在医生填写完成病案首页点击保存时，会先触发必填项校验，如果发现漏填会提示“有未完成项目，请检查”，并且在漏填项目位置标红以提醒医生。

1.2.3 逻辑校验提示。在设计保存校验提示前，先整理出逻辑校验的判断规则，然后根据规则编写代码，设计功能。其中证件类型和证件号码的校验比较复杂，本文将以此为例进行介绍。首先要根据国籍来判断证件类型，国籍为中国的并且年龄在1岁以上，证件类型只能填身份证或户口本，并且证件号码必填，除了有必填项校验和条件必填校验外，身份证号额外增加了合法性校验，遵循公安部身份证号码验证规则，防止出现错误的身份证号数据。

大部分情况下，身份证号码等患者信息会从办卡或入院时填写的基本信息直接带入，不需要医生填写，但是一旦出现上述校验判定，系统就会给出提示。

逻辑校验判断提示会在相关项目填写保存的时候，直接弹出错误提示窗口，很容易帮助医生准确定位到问题所在。

所有的保存校验，在后台做成列表状维护界面，这样便于维护以及后续的校验规则的改动，如果出现首页校验规则的变动更新，维护人员可以快速找到对应内容。

1.2.4 质控校验提示。质控校验提示主要是在病案首页填写完成保存后，严格按照数据上报要求，集中进行的质量验证，特别是针对保存提示无法完成的校验，需要判断多个首页项目的校验的内容，如果不处理的话，会阻止医生打印病案首页，相当于整个首页审核校验的最后一道防线。

2 结束语

病案利用价值在于对病案信息的利用，住院病案首页浓缩了整份住院病案中最重要的内容[3]，因此必须保证病案首页填写的完整性、及时性以及精确性，才可保证首页信息的高质量，病案首页填写质量直接影响医疗信息的真实可靠性，也客观地反映医院医疗质量的高低。这套病案首页质量审核校验系统，紧密贴合医院的电子病历，在电子病历录入界面即数据源头的位置，帮助医生把控病案首页数据整体质量，规避一些常见的错误，提高医生和病案人员的工作效率，在使用过程中，结合三级公立医院绩效考核的数据上报要求和临床实际情况，不断调整和变更校验规则，能够灵活应对未来更高的病案首页数据质量要求，为医疗大数据分析提供可靠的数据保证。