雾化右美托咪定降低气管插管后血流动力学反应的前瞻性随机研究

闫国中，贺伟忠，张雷光，钱 刚，吕复君

(开封市中心医院麻醉科，开封 475000)

气管插管可使血流动力学产生短暂的、不可预测的变化，这种变化在气管插管后30秒内发生，持续时间较短，可能导致心脑血管意外、肺水肿、颅内压变化等[1-3]。迄今为止[4-5]，已有多种方法可以减弱这种应激反应，例如静脉注射阿片类药物、血管扩张剂、β受体阻滞剂、钙通道阻断剂、利多卡因、α2肾上腺素能受体激动剂、局部使用喷雾剂、吸入挥发性药物等。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、抑制唾液分泌、抗交感神经性能和促进循环、呼吸、神经系统稳定的作用，能有效降低血浆中肾上腺素(adrenaline，AD)、去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)、多巴胺的水平以及心肌耗氧量[6-7]。但静脉泵入右美托咪定可能使患者出现心动过缓和低血压[8-9]。有研究发现，右美托咪定经鼻黏膜的生物利用度为65%、经口鼻黏膜的生物利用度为82%[10-11]，推测雾化给药方式可能具有吸收快和生物利用度高的特点，能更快减轻气管插管的应激反应，还可能避免滴鼻给药所引起的短暂鼻刺激、咳嗽、声带刺激或喉痉挛等症状[12-13]。基于此，本研究旨在评估术前给予雾化右美托咪定治疗是否能减轻患者气管插管应激反应及可能的不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2020年12月期间本院收治的60例择期需行气管插管的全身麻醉患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。两组患者年龄、性别、体重和ASA分级等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得本院伦理委员会批准(伦理批号：2020011502)，并获得患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较 n=30

纳入标准：ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、年龄18～60岁、气道正常、需行气管插管全身麻醉的手术患者。

排除标准：预测气道困难、妊娠、肾脏衰竭、高血压控制不良、癫痫发作、服用抗抑郁药/抗精神病药、心肺储备差、体重指数(BMI)>30 kg/m2的手术患者。

1.2 麻醉及用药方法

术前详细了解患者的病史、相关实验室检查和辅助检查结果，告知所有患者及家属麻醉方式并签署麻醉知情同意书。手术中进行有创桡动脉血压监测，5 min后记录基线值。麻醉诱导前，两组患者均使用SRWH-1喷雾型面罩(内蒙古圣仁医疗器械有限公司)，在100%氧气、氧流量5 L/min条件下进行10 min雾化吸入治疗。对照组给予5 ml0.9%氯化钠溶液(石家庄四药有限公司，国药准字：H13023202,规格:100 ml)；观察组给予1 μg/kg右美托咪定(扬子江药业集团，国药准字：H20183219，规格：0.2 mg/2 ml，用0.9%氯化钠溶液补足至5 ml)。全身静脉麻醉诱导的给药顺序为：咪达唑仑注射液0.05 mg/kg(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027,规格:5 mg/1 ml)，枸橼酸舒芬太尼注射液0.4 μg/kg(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172,规格:100 μg/2 ml)，丙泊酚乳状注射液1～2 mg/kg(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20030115,规格:0.2 g/20 ml)及罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药有限公司，国药准字：H20093186,规格:50 mg/5 ml)，由经验丰富的麻醉医生进行气管插管，完成后连接呼吸机。手术结束后，所有患者均给予硫酸阿托品注射液1 mg(河南润弘制药股份有限公司，国药准字：H41020324,规格:0.5 mg/1 ml)和甲磺酸新斯的明注射液2 mg(上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H31022770,规格:1 mg/2 ml)以拮抗肌肉松弛药物的残余作用，给予注射用帕瑞昔布钠40 mg(峨眉山通惠制药有限公司，国药准字H20193247,规格40 mg)镇痛，待患者符合拔管指征后拔出气管导管送入麻醉恢复室。

1.3 观察指标

患者在气管插管后5 min内不受任何干预，由没有参与这项研究的住院麻醉医师在基线(T0)、雾化后(T1)、气管插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)时观察并记录以下指标：心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和平均动脉压(mean artery pressure，MAP)；并在各时刻采集桡动脉血2 ml，离心取上层血清，测定皮质醇(cortisol，COR)、AD、NE的含量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者各时刻SBP、DBP及HR水平比较

T0时期，两组患者的SBP、DBP和HR无统计学差异(P>0.05)；T1～T4时期，观察组患者的SBP、DBP和HR值均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时刻SBP、DBP及HR水平比较

2.2 两组患者各时刻心血管应激情况比较

T0时期，两组患者的COR、AD和NE无统计学差异(P>0.05)；T1～T4时期，观察组患者的COR、AD和NE值均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者各时刻心血管应激情况比较

2.3 两组患者不良反应状况比较

两组患者均出现呛咳、低血压、窦性心动过缓等，观察组药物不良反应发生率(16.67%)略低于对照组(20.00%)，但组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较 n=30，n(%)

3 讨论

麻醉诱导时，如果不采取特定措施，气管插管所引起的不良血流动力学变化会使患者心率加快、血压升高[14-16]，这对患者预后十分不利。减弱这种应激反应对于降低围手术期患者的发病率和死亡率非常重要。

本研究是一项前瞻性的随机研究。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抑制交感神经、镇痛、镇静、减少神经内分泌的作用。雾化右美托咪定具有生物利用度高、口鼻黏膜吸收快的特点[10-11]，可以降低气管插管所引起的血流动力学相关指标增高[6-7]，有效减弱气管插管患者的应激反应；避免滴鼻方式引起的鼻刺激、咳嗽、声带刺激或喉痉挛等症状；避免静脉注射给药造成的心动过缓和低血压；没有呼吸抑制、术后恶心呕吐等不良反应。

右美托咪定的分布半衰期为6 min，消除半衰期为2 h[17-19]，在麻醉诱导前以雾化给药的方式作用于蓝斑时，可诱导镇静并调节伤害性神经传递，并且没有静脉注射时的不良血流动力学变化。汪宏等[20]研究发现，全身麻醉诱导前给予1 μg/kg右美托咪定滴鼻能抑制气管插管刺激诱发的心血管反应，临床应用不宜超过2 μg/kg。本研究在麻醉诱导前10 min雾化给予1 μg/kg右美托咪啶，结果表明两组患者的血流动力学均发生了变化，雾化后各时刻观察组患者的SBP、DBP和HR值均低于对照组，提示雾化右美托咪定能有效减弱气管插管引起的血流动力学变化程度；心血管应激情况结果表明，右美托咪定可能是通过抑制血清中COR、AD和NE的表达，使动脉血压降低，从而预防气管插管的应激反应。

还有研究指出，麻醉诱导前静脉注射右美托咪定与心动过缓、低血压和心脏骤停等不良反应相关[9-10]。本研究中，两组患者均出现呛咳、低血压、窦性心动过缓等不良反应，但组间比较无统计学差异，且观察组患者各时刻的心率没有显著变化。该结果表明，对于接受β受体阻滞剂或基础心率较低的患者，雾化右美托咪定可能比静脉注射更安全。

本研究尚具有以下局限性，在设置观察指标时未考虑气管插管所需的时间，研究对象排除了幼儿、高龄、气道困难患者及具有其他合并症的高危患者。因此，仍需要更多的随机对照试验来证实雾化右美托咪定的安全性、有效性。

综上所述，雾化右美托咪定的给药方式能有效减弱气管插管时的应激反应而没有不良反应，但由于具有一定的局限性，相关研究还有待深入。