多模态超声对产后女性盆底功能康复疗效的评价

刘晓志，孙雪松，吴 晨，张夏静，宋 烨

(上海健康医学院附属周浦医院超声科，上海 201318)

女性盆底功能障碍性疾病，主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、膀胱不稳定性尿失禁、混合性尿失禁和子宫脱垂(pelvic organ prolapse, POP)等[1]。它的发生与妊娠、分娩密切相关，且发病率逐年上升，多种症状并存，严重影响患者身心健康[2]。随着盆底超声的应用和盆底康复治疗理念的推广，越来越多的女性患者开始重视盆底健康。研究表明，对盆底功能障碍患者早诊断有利于临床上对疾病进行早期诊治，从而有效缓解病情的进展，提高治愈效果[3]。以往人们多单纯用盆底超声评价盆底康复效果，或者用手法肌力测定来评价肌肉的弹性，前者评价疗效单一，不能具体评价某一块肌肉的弹性、硬度等，后者具有主观性，无具体评价数据。剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)使用瞬时超声脉冲在体内产生剪切波，通过测量剪切波的传播速度计算组织弹性值。SWE已用于定量评价肝脏纤维化程度[4]、骨骼肌硬度[5]等研究，但对盆底肌肉的检测却鲜有报道。本研究旨在通过盆底超声联合SWE观察产后女性盆底康复治疗效果及耻骨直肠肌杨氏模量值的变化，全面评估康复疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年5月—2020年5月来上海健康医学院附属周浦医院进行产后复查，盆底超声提示Green type膀胱脱垂(Ⅱ型)[6]的女性共120例，均为初产妇，生产方式为顺产，主诉均无压力性尿失禁或盆腔脏器脱垂的表现，年龄区间18～36岁，平均(30.51±4.93)岁。纳入标准：(1)单胎足月，无引产史；(2)新生儿体质量2 000～3 800 g；(3)孕妇体质量指数(body mass index, BMI)19～24 kg/m2；(4)产后子宫恢复如常，恶露排净；(5)能很好地配合完成Valsava动作及缩肛动作。排除标准：(1)肥胖史；(2)慢性咳嗽、长期便秘史；(3)肛提肌撕脱与断裂；(4)泌尿生殖系手术史；(5)有严重的盆底功能障碍性疾病家族史；(6)严重的精神病史。所有患者均在产后6～8周进行盆底超声检查及耻骨直肠肌弹性定量分析，征求患者意愿选择康复治疗或功能锻炼。依据患者是否选择在本院进行盆底康复治疗，随机分成康复治疗组和功能锻炼组两组，每组60例，两组患者间的年龄，BMI、新生儿体质量等差异均无统计学异议，所有受检者均签署知情同意书。本次研究经上海健康医学院附属周浦医院伦理委员会(2021-C-101)批准。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 两组患者盆底超声采用GE volusion E10彩色多普勒超声诊断仪，配置三维凸阵探头，探头频率4.0～8.0 MHz，二维扫查角度70°，实时三维扫查角度90°。受检者均排空大小便，采取膀胱截石位，探头外置保护套，放置于患者会阴部，置于两侧大阴唇之间，与皮肤紧密贴合，获得盆底正中矢状切面，检查过程中训练产妇进行Valsava动作，分别观察平静呼吸下及最大Valsava动作下膀胱颈到耻骨联合后下缘的距离(Br，Bs)，尿道膀胱后角(Ar，As)，尿道旋转角(θ)的变化，以及尿道漏斗有无形成。

有效的Valsava动作标准为：嘱患者做屏气增加腹压的动作，持续6 s以上，同时看到盆底脏器向后向下移动，肛提肌裂孔明显增大。

根据国内张新玲等[7]多中心研究结果制定本次研究超声诊断标准：最大Valsava状态下膀胱颈移动度(Bs)超过耻骨联合后下缘为膀胱脱垂；尿道膀胱后角(As)超过140°为膀胱后角增大；尿道旋转角(θ)超过45°为尿道旋转角增大；尿道内口开放为尿道漏斗形成。本次研究所选患者均为Green Type膀胱脱垂(Ⅱ型)，尿道膀胱后角(As)≥140°，尿道旋转角(θ)45°～120°。

耻骨直肠肌弹性分析采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，配备凸阵4C1探头，探头频率2.0～5.0 MHz。患者呈截石位，经会阴超声检查，成像一侧肛提肌，呈水平走行，探测深度约1.5～3.2 cm，清楚的显示耻骨下支附着点后，探头略倾斜，显示耻骨直肠肌前部，探头不要加压，静止4～5 s，启动弹性成像模式，取样框为矩形，获得稳定弹性成像后，实时SWE显示杨氏模量值，测量3次，取平均值，嘱患者做缩紧肛门的动作，并持续5～10 s，测量3次，取最大缩肛状态下的平均值。

所有患者检查均由同一名高年资医师操作完成，并经过盆底超声规范化培训，双盲操作完成。

1.2.2 康复治疗方法 产后6～8周起康复治疗组开始进行为期8周的阴道电刺激及家庭阴道哑铃锻炼的康复治疗。阴道电刺激应用生物电反馈刺激仪(型号Urostym，产地Canada)给与脉宽90～720 μs、频率10～50 Hz，电流以患者感不疼痛为宜，每次20 min，每2 d 1次，每疗程10次。家庭阴道哑铃锻炼，每日1次，每次10～20 min。功能锻炼组嘱其在家自行做凯格尔运动，即收缩肛门的运动，每次缩紧5 s，然后放松，5～10 s后重复，持续做20 min，每日2次。两组患者均于首次盆底超声检查8周后进行复查，分别记录每组患者治疗前后Br、Bs、Ar、As、θ、尿道漏斗消失率，以及SWE的变化，对比治疗前后数据。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 康复治疗组与功能锻炼组治疗前后盆底超声结果对比

全部患者均能很好地配合完成Valsava及缩肛动作，图像质量佳。康复治疗组治疗前后数据对比：膀胱颈移动度Br减少(2±0.27)mm；Bs减少(11±0.66)mm；尿道膀胱后角Ar减少(16±0.21)°；As减少(60±0.31)°；尿道旋转角(θ)减少(24±0.17)°；尿道漏斗消失率为90%(36/40)。功能锻炼组治疗前后数据对比，膀胱颈移动度Br减少(2±0.07)mm；Bs减少(5±0.08)mm；尿道膀胱后角Ar减少(12±0.27)°；As减少(21±0.36)°；尿道旋转角(θ)减少(14±0.66)°；尿道漏斗消失率为50%(20/40)，见表1。通过上述两组患者盆底超声治疗数据对比，康复治疗组优于功能锻炼组，二者治疗前后数据差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 康复治疗组与功能锻炼组治疗前后盆底超声数据对比

图1 膀胱脱垂的盆底超声结果

2.2 两组患者治疗前后静息状态下及最大缩肛状态下耻骨直肠肌杨氏模量值对比

两组患者治疗前后静息状态下及最大缩肛状态下耻骨直肠肌杨氏模量值显示，康复治疗组静息期耻骨直肠肌杨氏模量值增加，见表2、图2。康复治疗组优于功能锻炼组，二者间差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后静息状态下及最大缩肛状态下耻骨直肠肌杨氏模量对比

图2 耻骨直肠肌弹性的超声测量

3 讨 论

流行病学调查显示，分娩是女性发生尿失禁的独立危险因素，产后女性是压力性尿失禁的高危群体[8]。在女性生产过程中，由于长时间顺产，盆底组织在持续伸展的状态下会降低尿道局部组织的支撑能力，进而引发尿失禁或者盆底器官的脱垂[9]，尤其是首次妊娠分娩严重影响盆底功能，更易增加盆底功能障碍疾病的发生。多数研究认为产后盆底组织缺乏自我修复功能，因此早期的盆底功能治疗及盆底肌训练，对预防和治疗产后盆底功能障碍及提高女性产后性生活质量具有重要临床意义[10-11]。

目前盆底功能障碍的治疗主要是进行盆底肌训练、药物或手术治疗。本研究通过盆底超声分别观察康复治疗组与功能锻炼组治疗前后盆底脏器位置的变化，通过治疗前后比较发现，康复治疗组Br、Bs、Ar、As、θ及尿道漏斗消失率均优于功能锻炼组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这与杨欣[12]的报道一致。究其原因，文献报道认为目前康复治疗应用生物电反馈刺激仪通过被动或主动康复途径，唤醒休眠的本体感受器，改变排尿中枢的反馈机制，使盆底肌肉正确收缩，并且抑制膀胱逼尿肌的不正常收缩，达到有效改善与治疗盆底功能障碍性疾病的目的[13]。

目前，临床上多采用Oxford肌力分级法或者应用调查问卷、常规妇科检查等方法评估盆底肌功能，但上述方法主观性较强、重复性差[14]，缺乏严谨、规范的评估标准。SWE可用于检测骨骼肌组织的弹性模量值，测量组织弹性有助于评价其功能[5]，肛提肌群是盆底最重要的支撑结构，主要由耻骨直肠肌、髂尾肌和耻尾肌组成。其中，耻骨直肠肌是最强有力的部分，对维持盆腔内器官的位置、分娩、控制排便等具有重要的作用。因此，本研究选择耻骨直肠肌作为研究对象，通过其弹性的变化来说明盆底肌力修复的进程。本研究发现在缩肛状态下，耻骨直肠肌杨氏模量值比静息状态下增大，反映了耻骨直肠肌的生理变化特性。本研究女性均为产后6～8周后首次复诊，测得耻骨直肠肌弹性杨氏模量值静息状态下均在(20±8.78)kPa之间，缩肛状态下均在(32±9.61)kPa之间，治疗8周后复查，杨氏模量值明显提升，静息状态下均在(25±10.19)kPa之间，缩肛状态下均在(41±10.33)kPa之间，且康复治疗组提升优于功能锻炼组，二者间差异具有统计学意义(P<0.05)，表明盆底康复治疗有助于恢复盆底功能。本研究主要在产后第一时间观察女性盆底情况，对于盆底超声异常的女性制定合理化治疗建议，旨在减少或减轻远期并发症。但本组所有产妇均在产后16周前完成检查和治疗，远期效果有待进一步跟踪和随访。

综上，盆底超声联合实时剪切波弹性成像可以从盆底脏器功能及肌肉弹性方面全面评估盆底康复疗效，其简单、无创、经济、易行、无不良反应，患者接受度高，临床效果显著，可作为产后常规检查项目，值得进一步应用和推广。