常规超声联合ABVS在乳腺BI-RADS 4类小结节诊断中的价值

马 骥，张 艳，陈青青，朱玲斐，陆爱美

(1.上海交通大学附属第一人民医院超声科,上海 200080；2.宁波市鄞州区第二医院超声科，浙江 宁波 315000)

乳腺癌的早期诊断对其治疗方式的选择及预后影响甚大，早期乳腺癌从1个癌细胞长到1 cm需要3年时间[1]，在病灶≤1 cm时即采取积极的干预措施可显著延长患者的生存时间并改善其生活质量，但≤1 cm的“乳腺微小癌”因其体积小、临床症状及声像图特征均不典型，对其诊断存在较大困难[2]。自动乳腺全容积成像可通过容积采集系统自动扫查乳腺组织并经三维重建获取标准化的乳腺组织横断面、矢状面及冠状面成像信息，可实现对乳腺病灶的脱机分析诊断，具有可重复阅片、对操作者依赖性较小等优势。冠状面成像在乳腺结节诊断中的价值越来越受到重视，冠状面“汇聚征”在乳腺恶性肿瘤的诊断中具有较高的价值。自动乳腺全容积成像(automated breast volume scan, ABVS)冠状面成像可清晰显示微小病灶的病变细节，可有效提高对微小病灶的检出率[3]。关于常规超声与ABVS两者联合对乳腺小结节的诊断价值，目前少有文献报道，本文拟探讨常规超声联合ABVS对乳腺BI-RADS 4类小结节的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2020年1月在宁波市鄞州区第二医院超声科门诊普查乳腺时诊断为BI-RADS 4A类及以上病灶患者88例(共计102个乳腺结节)，患者均为女性，年龄23～80岁，平均年龄(54.4±10.4)岁。纳入标准：(1)所有患者均经过常规超声、常规超声联合ABVS检查，且常规超声BI-RADS为4A类及以上结节；(2)结节最大径≤1 cm；(3)所有患者均经门诊收住入院并经手术获得病理诊断。排除标准：(1)乳腺结节手术、放化疗病史者；(2)妊娠期及哺乳期患者。本研究经本院伦理审批委员会审批同意(2021-P-032)。

1.2 方法

1.2.1 常规超声检查 使用Siemens AcusonS2000超声诊断仪，常规超声使用18L6HD线阵探头，频率5.5～18 MHz。患者仰卧于检查床上并双手上举以充分暴露双侧乳腺组织，检查者手持探头分别对患者乳房各个象限进行横断面、纵断面和扇形切面扫查，以充分观察结节的形态、边缘、内部回声，高回声声晕、生长方式、后方回声、结节内微钙化情况，并采用彩色多普勒血流显像检测结节内血流情况，以脉冲多普勒检测结节内动脉血流收缩期阻力指数。

1.2.2 ABVS检查 使用14L5BV探头，频率5～14 MHz。患者仰卧于检查床上双手上举以充分暴露双侧乳腺组织，检查者在患者乳腺腺体表面充分均匀涂抹耦合剂，嘱患者在检查过程中始终保持平静呼吸，先扫查右侧乳腺，再扫查左侧乳腺。检查者将探头紧贴于患者乳房表面并适当加压，启动自动扫描程序，以乳头为定位标志依次扫查外侧位、正侧位、内侧位乳腺组织，全程平均需要15 min。扫查结束后，检查者将所获得的图像序列信息传输至工作站以获取横断面及重建的矢状面、冠状面图像，并由医师对图像进行分析，重点从冠状面观察病灶边缘、形态、有无微钙化及“汇聚征”。

1.2.3 超声图像分析与恶性诊断标准 依据2013版ACR BI-RADS分类标准，对乳腺结节特征进行描述并分类，BI-RADS≥4B类提示为乳腺恶性结节。所有图像分析均由2名具有5年以上乳腺超声诊断经验的医师采用盲法独立完成阅片，存在分歧时，共同商议决定或请第3名高年资超声医师参与决定。

1.2.4 联合诊断标准 对于常规超声诊断为BI-RADS 4类乳腺小结节，联合ABVS检查后通过观察小结节冠状面特征对小结节进行再分类，若冠状面较二维超声出现以下额外一项特征：边缘不光整如模糊、微小分叶、成角、毛刺或微钙化，则BI-RADS分类升一级；若ABVS检查未发现明显可疑恶性征象，则BI-RADS分类降一级或保持不变；若ABVS检查发现冠状面“汇聚征”，则升级为BI-RADS 4C类。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 病理结果

经手术病理证实，102个乳腺小结节中，良性结节71个，包括38个乳腺腺病，18个乳腺纤维腺瘤，12个导管内乳头状瘤，2个肉芽肿性小叶炎，1个良性叶状肿瘤；恶性结节31个，包括20个浸润性导管癌，7个导管原位癌，3个浸润性小叶癌，1个浸润性乳头状癌。

2.2 常规超声联合ABVS对乳腺BI-RADS 4类小结节的声像图特征分析

超声声像图上乳腺BI-RADS 4类良恶性小结节在形态、边缘、结节周边高回声晕、生长方式、血流阻力指数、冠状面汇聚征、微钙化方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，而在内部回声、后方回声、结节内部是否有血流信号比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3 调整前后乳腺小结节的BI-RADS分类结果

102个乳腺小结节中，调整前4A类69个、4B类24个、4C类8个，5类1个，乳腺恶性结节诊断符合率分别为4A类17.4%(12/69)、4B类45.8%(11/24)、4C类87.5%(7/8)；调整后BI-RADS 3类16个(4A类降级16个)、4A类49个(4B类降级4个)、4B类22个(4A类上调6个)、4C类14个(4A类上调2个，4B类上调4个)、5类1个，乳腺恶性结节诊断符合率分别为4A类8.2%(4/49)、4B类63.6%(14/22)、4C类85.7%(12/14)，见表2。包括：4例常规超声显示结节形态不规则，非平行位生长诊断为BI-RADS 4B类，ABVS冠状面显示结节边缘光整，未见明显毛刺及边缘成角，降级为BI-RAD 4A类，病理结果证实为良性结节(图1)；16例常规超声诊断为BI-RADS 4A类小结节联合ABVS检查后形态规则，边缘光整，降级为BI-RAD 3类，病理证实均为良性结节；3例常规超声诊断为4A类乳腺小结节在ABVS冠状面显示结节边缘不光整，可见边缘成角或毛刺，升级为4B类，病理证实为恶性病变；5例常规超声诊断为2例4A类、3例4B类，联合ABVS检查后冠状面出现“汇聚征”升级为BI-RADS 4C类(图2、3)，病理证实为浸润性导管癌；1例乳腺腺病ABVS冠状面出现“汇聚征”由4B升级为4C类；3例导管原位癌常规超声微钙化不明显，而ABVS冠状面可见微钙化，BI-RADS分类由4A调整为4B类。

图1 纤维腺瘤的常规超声、ABVS冠状面图像及病理图像

图2 病例1浸润性导管癌的常规超声、ABVS冠状面图像及病理图像

表2 调整前后乳腺小结节BI-RADS分类比较

2.4 常规超声联合ABVS检查对BI-RADS4类小结节的诊断效能

以病理结果为金标准，常规超声诊断乳腺BI-RADS 4类小结节的灵敏度61.3%、特异度80.3%，准确性74.5%，曲线下面积为0.708；常规超声联合ABVS检查诊断乳腺BI-RADS 4类小结节灵敏度87.1%、特异度85.9%，准确性86.3%，曲线下面积为0.865，见图4及表3、4。

图3 病例2浸润性导管癌的常规超声、ABVS冠状面图像及病理图像

图4 不同方法诊断BI-RADS 4类小结节ROC曲线图

表3 乳腺BI-RADS 4类小结节的诊断效能比较

表4 乳腺BI-RADS 4类小结节的AUC值比较

3 讨 论

近年来随着乳腺超声、钼靶、磁共振等检查手段的普及以及女性健康体检意识增强，对最大径≤1 cm的乳腺小结节的检出率也越来越高，但由于其体积小，声像图特征不典型，对乳腺小结节的诊断仍存在较大困难，临床工作中常易将恶性小结节误诊为腺病或纤维腺瘤等良性病变而延误最佳治疗时间。对乳腺癌的早期诊疗可显著降低患者死亡率，延长患者的生存时间并改善其生活质量[4-5]，因此乳腺恶性小结节的早期诊断对临床而言具有十分重要的意义。

常规超声具有较高的软组织分辨率，可清晰显示病灶内的血流、频谱情况，对大小0.5～1 cm的乳腺小结节的诊断，常规超声有一定优势[6]。但常规超声较依赖于检查者的操作和经验，医师间诊断差异性较大，且乳腺小结节由于体积较小，声像图缺乏典型特征。研究表明当乳腺结节最大径<1.5 cm时其冠状面改变的灵敏度较高[7]，因此在乳腺小结节的超声诊断中增加冠状面成像是非常必要的。ABVS通过三维重建获得乳腺组织冠状面图像信息，可清晰显示病灶边界特征，有效提高对乳腺结节冠状面“汇聚征”、微钙化等可疑恶性征象的检出率[3]，且ABVS通过工作站保留乳腺全容积信息，实现了图像的可重复性分析，一定程度上降低了对检查者诊断水平的依赖性。

何其佳等[8]比较了常规超声与ABVS对乳腺肿物的诊断效能，结果表明ABVS联合常规超声诊断乳腺肿物的灵敏度、特异度、准确性均显著高于常规超声。陈炜等[9]的研究表明ABVS联合常规超声诊断乳腺病灶良恶性的灵敏度89.9%、特异度77.9%、准确性83.5%、曲线下面积0.838。本研究结果与之类似，本研究结果表明，常规超声联合ABVS诊断乳腺BI-RADS 4类小结节的灵敏度和准确性、曲线下面积均较常规超声显著提高，且联合ABVS检查后，对乳腺BI-RADS 4类恶性小结节诊断更符合BI-RADS分类标准，分析有以下原因：(1)ABVS冠状面成像较传统三维超声成像视野更大，可最大程度的了解病灶与周边组织的关系，且有效避免了二维超声图像中存在的因为后方回声衰减、侧方回声失落等原因造成的无法完整准确评估病灶边缘特征的缺陷。ABVS通过连续薄层垂直动态显像，可清晰显示病灶的形态、边缘以及病灶与周边组织的关系特征，观察病灶是否有毛刺、边缘成角、微小分叶、高回声晕等可疑征象，而这些征象被认为与恶性肿瘤细胞呈浸润性生长，致周边纤维组织反应性增生、牵拉有关[10]。李逢生等[11]认为，ABVS冠状面毛刺征、边缘成角诊断乳腺恶性肿瘤的灵敏度要明显优于矢状面与横切面。本研究发现乳腺良恶性小结节在冠状面上边缘是否光整差异有统计学意义，对于一些二维声像图特征不典型的早期乳腺癌，ABVS如观察到冠状面的局部微小浸润改变，如边缘的成角或者毛刺形成，则分类升级；而对于一些常规超声显示结节形态不规则，非平行位生长的乳腺结节，如ABVS冠状面显示结节边缘光整，未见明显毛刺及边缘成角，则分类降级，可有效避免不必要的穿刺活检。(2)ABVS冠状面成像可清晰显示病灶冠状面“汇聚征”，主要表现为结节周边高低回声呈相互交错的放射状结构，其病理学基础与恶性肿瘤细胞呈浸润性生长并牵拉周边间质组织有关[12]。冠状面“汇聚征”的出现对乳腺恶性结节的诊断具有较高的灵敏度和特异度[13]，在乳腺肿块型病变尤其是浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)的诊断中具有较高的价值[3]，而IDC是乳腺恶性肿瘤中最常见的一种类型，其发病率达到乳腺恶性肿瘤的80%，但5年生存率仅60%左右[14]，因此对IDC的早期诊断与干预治疗显得尤为重要。本研究20例IDC中有5例出现冠状面“汇聚征”，略低于文献报道，可能与本研究样本量少或选取条件限制有关；另有1例乳腺腺病ABVS冠状面出现“汇聚征”，说明在乳腺良性结节中也有可能出现汇聚征，原因可能与乳腺小叶间纤维增生并胶原化有关[5]。(3)ABVS可提高对乳腺内微钙化的检出率。微钙化(大小<1 mm的钙化)的出现与肿瘤组织内新生血管发育不成熟，易局部出血坏死引起含铁血黄素沉着，加之肿瘤细胞代谢活跃，局部钙离子分泌增加有关[15]。微钙化特别是簇状微钙化在乳腺癌的早期诊断中有十分重要的价值，但常规超声对微钙化的检出率远低于钼靶X线检查，而ABVS通过连续薄层(层厚0.5 mm)全自动扫查显著提高了图像的空间分辨率，对微钙化的检出率可达91.5%，显著高于常规超声77.5%[15]，ABVS还可直观显示冠状面上微钙化的分布范围及分布特征。本研究结果表明BI-RADS 4类乳腺小结节中，恶性小结节内微钙化的检出率显著高于良性小结节，7例导管原位癌中有3例常规超声微钙化不明显，而ABVS冠状面可见微钙化，BI-RADS分类由4A调整为4B类，说明ABVS可有效提高对乳腺导管原位癌的检出率，与文献报道相符[16]。本研究尚有不足之处：样本量不足，病种不够丰富，须进一步收集病例总结分析；ABVS在BI-RADS分类中的应用尚缺乏统一的规范指南，须进一步探讨总结。

综上所述，ABVS通过自动扫查并三维重建获取乳腺组织冠状面图像信息，在二维超声基础上提供了更丰富的诊断信息，常规超声联合应用ABVS可有效提高对乳腺BI-RADS 4类小结节的诊断价值。