超声监测产程中胎方位及脊柱位置对持续性枕后位分娩的预测价值

朴顺福,曲洪美,刘冲,宋秀红,曲露露,张妍

(青岛大学附属医院产科，山东 青岛 266003)

头位难产以胎头先露为主要特征，是最常见的由胎位异常引起的难产。胎位异常以持续性枕后位占比最多，可导致不同程度分娩障碍，且易造成继发宫缩乏力，致使产程延长、手术助产概率增加，且易产生不良后果如软产道裂伤、产后出血、新生儿窒息、剖宫产率增高等[1]。因此，准确判断胎方位对于产程的管理至关重要。目前，临床主要在产程进入活跃期、宫口扩张到一定程度后通过阴道检查，根据胎儿囟门位置或耳廓朝向来判断胎方位。此种方法增加了上行感染的机会，同时易受到胎儿颅骨重叠、头皮水肿等因素的干扰。而与阴道检查相比，超声检查对胎方位及产程的评估更加快速准确。本研究通过动态监测第一及第二产程中胎方位及脊柱朝向，结合分娩时胎位，探讨超声监测胎方位及脊柱位置对持续性枕后位分娩的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年12月—2016年12月，选择我院收治、经阴道试产的产妇106例，年龄为22～49岁，平均(34.23±7.67)岁。其中初产妇74例，经产妇32例；自然临产者57例，缩宫素引产者49例。所有产妇均签署知情同意书。

1.2 超声检测仪器与评估方法

超声监测采用Z6便携式彩色多普勒超声诊断仪(深圳迈瑞得医疗有限公司生产)。超声评估胎方位采用YOUSSEF等[2]方法：按照“钟表”时间方式记录，枕骨在2～3点之间是左枕横位，8～9点之间是右枕横位，4～7点之间是枕后位，10～1点之间是枕前位[3]。由于未入盆的胎头转动活跃，评估时可见胎方位及脊柱的转动；已入盆的胎头和脊柱则在宫缩时小幅转动，因此本研究仅将胎位分成枕前位和枕后位，枕横位划分至枕前位。在第一产程时用腹部超声确定胎方位，寻找胎儿脊柱，判断胎儿胎姿势；胎头入盆后及第二产程时用会阴超声，在会阴部两侧坐骨结节连线平行方向放置探头，经会阴监测胎方位[4]。所有超声检查均由2名经专业培训1年以上的医师共同完成。

1.3 观察指标

产程中超声评估胎儿的胎方位及脊柱位置情况，同时观察胎儿分娩时的胎方位，分析超声评估对持续性枕后位的预测价值。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 超声评估结果与最终分娩胎位

本文106例经阴分娩者96例最终为枕前位分娩，10例为持续性枕后位分娩(包括3例产钳助产)。通过超声评估胎方位，在第一产程中判断为枕后位的胎儿有较大比例(30/37)在最终分娩时胎位发生了逆转，而诊断为枕前位的胎儿只有较小比例发生了胎位改变(3/69)；在第二产程中，诊断为枕后位的胎儿比例(31/106)低于第一产程，而胎位发生逆转的比例也降低(22/32),但胎位为枕前位的胎儿不再发生位置改变(0/74)。表明第二产程中胎儿胎位的逆转难度增大，且更倾向易于分娩的胎位转变。而通过脊柱位置对最终分娩胎位的预测中，第一产程中判断为枕后位的胎儿有较大比例发生了胎位逆转(27/37),第二产程的胎位改变比例降低(4/14)；不论第一产程还是第二产程通过脊柱位置预测为枕前位的胎儿，在最终分娩时皆为枕前位。见表1。

2.2 超声评估胎方位和脊柱位置对持续性枕后位分娩的预测价值

ROC曲线分析显示，第二产程中超声评估胎方位预测持续性枕后位分娩的灵敏度为100%，特异度为77%，阳性预测值为31%；而第二产程中超声评估胎儿脊柱位置预测枕后位分娩的灵敏度为100%，特异度为96%，阳性预测值为71%。见表2。

表2 超声评估胎方位、脊柱位置对持续性枕后位分娩的预测价值

3 讨 论

在分娩过程中，胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系即胎方位，是影响产程进展及分娩结局的关键因素。胎头多与骨盆入口斜径衔接[5]，在下降过程中，因强有力的宫缩，胎头枕部绝大多数能向前旋转45°或135°，转为枕前位而自然分娩；在分娩过程中，分娩时枕前位约占90%，而持续性枕后位占5%～7%[6]。若经充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于母体骨盆后方称为持续性枕后位，是头位难产的主要原因，可继发宫缩乏力，引起产程延长、手术助产概率增加、软产道裂伤、产后出血、新生儿窒息、剖宫产率增高等。目前，关于持续性枕后位的发生机制尚不十分明确，其可能受骨盆形态、胎儿大小、胎头俯屈及宫缩等因素的影响。因此，提前预知胎位，尤其是枕后位，不仅可以通过一定的手法进行胎位矫正，还有利于在分娩开始前做好充分的准备。

目前临床上主要通过阴道检查，根据胎儿囟门位置或耳廓朝向来判断胎方位，该法存在主观因素影响的同时也增加了感染的概率。

超声检查因具有无创性、无放射性等优势一直以来在产科临床得到广泛应用，既往主要用于评估宫内胚胎、胎儿及其附属物的情况。目前，随着超声设备及技术的进一步完善，超声应用于产程中评估宫口扩张以及胎方位等的研究也越来越成为热点。EGGEBØ等[7]研究显示，超声检查评估胎方位准确度达95%，产时超声观察还有助于进一步探讨持续性枕后位可能的影响因素。有研究认为，第一产程中枕后位的胎儿在其下降过程中胎头旋转不良可导致持续性枕后位。另外，EGGEBØ等[8]通过对152例胎膜早破病人研究发现，第一产程为枕后位的40例中仅有6例以枕后位分娩；同时，以枕后位分娩的10例中有4例是从其他形式的胎方位转变而来。本研究为了更好地了解持续性枕后位的发生过程，在动态监测第一及第二产程胎方位的同时监测了胎儿的脊柱位置。结果显示，第一产程中所见胎方位和脊柱方向不一定一致，如胎方位右枕前位，脊柱右枕后位，甚至左枕后位(本研究中有1例胎头右枕前位，脊柱左枕后位)；同时，持续性枕后位分娩10例中，7例是第一产程中枕后位、胎头旋转失败持续至第二产程，3例是第一产程中其他胎方位旋转不良转变而来。GIZZO等[9]研究也显示，第二产程中胎儿脊柱位置对持续性枕后位预测价值高。因此，本研究对超声检查在持续性枕后位分娩中的预测有效性进行研究。

本研究应用超声评估了106例阴道分娩者第一及第二产程中胎方位及脊柱位置与最终分娩结局的关系，初步探讨了超声评估对持续性枕后位的预测价值。结果显示，第二产程超声提示枕后位者，有31%的可能性出生时仍是枕后位；第二产程中脊柱后位者，有71%的可能性出生时仍是枕后位；第二产程中超声提示枕前位者均不会出现持续性枕后位；同时，第二产程中超声提示脊柱位于前方者，无论胎方位是枕前位还是枕后位，最终均以枕前位分娩而不会出现持续性枕后位。因此，我们认为第二产程超声评估胎儿脊柱位置为较好的持续性枕后位的预测方式，其预测价值高于胎方位。本文结果还显示，第二产程胎儿枕后位大部分是第一产程枕后位胎头旋转失败而持续至分娩；10例持续性枕后位胎儿在第一及第二产程脊柱均位于后方，因此第一及第二产程明确胎儿脊柱位置对持续性枕后位的预测具有重要意义。本文结果显示，第二产程中超声评估胎方位对持续性枕后位分娩预测的灵敏度为100%，特异度为77%，阳性预测值为31%；第二产程中超声评估胎儿脊柱位置预测枕后位分娩的灵敏度为100%，特异度为96%，阳性预测值为71%。因此，超声评估第二产程胎儿脊柱位置可以作为持续性枕后位分娩的很好的预测方式。

综上所述，产程中超声评估胎方位及胎儿脊柱位置可以作为较好的持续性枕后位的预测方式，而且胎儿脊柱位置评估可以更好地预测持续性枕后位的发生。