局麻或全麻下脊柱内镜经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的效果对比

刘俭涛，李新友，张小卫，李 嘉，任志伟

（西安交通大学第一附属医院骨科，陕西西安710061）

对于腰椎间盘突出症的治疗，微创脊柱内镜手术可取得与开放手术相似的结果[1]，且与传统开放手术相比，微创手术具有如创伤小、出血量少、住院时间短、恢复快等更多优点[2-3]。近年来，随着微创手术的推广，脊柱内镜手术已成为治疗单纯腰椎间盘突出症的常规手术[4]。对于L5-S1椎间盘突出的患者，可选择椎间孔入路和椎板间入路两种脊柱内镜手术方式[5-6]，但因其侧方有髂棘阻挡，使得通过侧方穿刺进入椎间孔入路的操作难度系数增加，所以不少临床医师更喜欢采取后方椎板间入路进行手术[7-8]。通过椎板间入路的脊柱内镜手术可采用局部麻醉（局麻）或者全身麻醉（全麻），而多数临床医师采用全麻，以期取得良好的麻醉效果[9]。但对于脊柱内镜手术操作，局麻有其良好优势，如麻醉安全快速，费用低，患者可实时反馈手术效果[10]。本研究回顾分析比较L5-S1椎间盘突出症患者在局麻和全麻下经椎板间入路脊柱内镜治疗腰突症的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性收集2018年1月至2020年2月在西安交通大学第一附属医院骨科因腰椎间盘突出症而行脊柱内镜手术治疗的患者，参照以下标准对病例资料进行筛选。纳入标准：①典型的下肢放射痛；②磁共振显示单纯L5-S1椎间盘突出；③保守治疗3个月以上无效；④行椎板间入路内镜手术。排除标准：①行椎间孔入路内镜手术；②曾行内镜治疗再次复发者；③腰椎管狭窄症及其他脊柱疾病。

根据纳入和排除标准，共纳入78例，其中男性43例，女性35例，年龄（37.94±13.40）岁。术前谈话时告知患者全麻手术及局麻手术的优缺点，根据患者自己意愿选择麻醉方式，将患者分为局麻组（40例）和全麻组（38例）。

1.2 麻醉方式

全麻：手术前由麻醉医师完成，入室后开放静脉通道，连接好监护仪。采用静脉快速诱导：咪唑安定0.05 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，待患者意识消失后，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg，气管插管，连接麻醉机行机械通气。术中采用静吸复合麻醉维持，术中监测心电图（electrocardiogram,ECG）、心率（heart rate,HR）、血压（blood pressure,BP）、血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation,SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2）等指标。

局麻：采用10 g/L罗哌卡因10 mL，9 g/L氯化钠溶液20 mL和20 g/L利多卡因15 mL配制局麻用药，由手术医师完成，麻醉医师配合进行术中生命体征监护。采用分层麻醉的方式，分别在皮肤5 mL，深筋膜层10 mL，椎板和黄韧带表面10 mL予以浸润麻醉，之后穿刺置入内镜清理并显露椎板下缘和黄韧带表面，在内镜指引下，用20 G长针头予以穿过黄韧带并注入局麻药物5 mL（穿刺过程中注意回抽无脑脊液），然后开始破黄，进行镜下手术操作。

1.3 手术方法

所有手术由同一组医师操作。患者取俯卧位，常规垫空腹部，适度折弯手术床，使得椎板间隙增大。透视定位L5-S1间隙，以棘突中线旁0.5～1.0 cm，腰5椎板下缘处为穿刺点，常规消毒铺巾进行手术操作。

全麻组：用尖刀切开皮肤、皮下组织和深筋膜层，用铅笔头直接导入探至L5椎板下缘及黄韧带处，再套入工作套管。透视定位确认后，置入脊柱内镜开始镜下操作，清理显露黄韧带表面，用篮钳和枪钳交替打开黄韧带，并向外侧显露至下关节突处，根据椎板间隙大小决定是否进行部分椎板下缘和下关节突的咬除；之后进入椎管，电凝适当清理硬膜外脂肪和止血后，显露神经根外侧，通过套管旋转牵开神经根，显露突出椎间盘，予以取出髓核组织，并射频止血，纤维环成形。之后观察神经根走行，观察神经根减压充分，松弛，恢复搏动，再次止血后，拔出工作套管，伤口缝合。

局麻组：在进行皮肤、深筋膜层和椎板表面麻醉后，同样切口置入工作套管，在显露黄韧带后，通过内镜引导，进行硬膜外的麻药注射，之后再破黄，进行椎管内操作，显露神经根，止血，摘除突出髓核组织，纤维环成形和关闭伤口。图1为某典型病例的MRI影像及手术资料。

图1 椎板间入路脊柱孔镜治疗腰5-骶1椎间盘突出患者的MRI影像及手术资料Fig.1 MRI image and operation data of treatment of L5-S1 disc herniation by endoscopic discectomy through interlaminar approach

1.4 疗效评价及随访

记录两组患者术前及术后1 d、3个月、6个月的疼痛视觉模拟评分（VAS），比较两组患者手术并发症、手术时长、住院时间和住院费用等指标变化。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对患者基线资料、围手术期指标以及临床疗效等进行统计分析，定量资料采用均数±标准差(±s)表示。两组之间对比采用独立样本卡方检验或者t检验，对于不符合t检验条件的，采用非参数检验（Mann-Whitney检验），多组之间比较采用重复测量的多因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料的比较

局麻和全麻组患者的基线资料卡方检验结果显示，两组性别差异无统计学意义（Pearson卡方值=0.187，P＞0.05）；根据独立样本t检验，两组患者的年龄、术前VAS疼痛评分差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），表明两组患者的基础资料具有同质性，可用于后续对比研究。

2.2 两组患者的临床疗效观察结果

两组患者均顺利完成手术，无更改麻醉及手术方式者，无神经损伤、脑脊液漏及伤口感染等并发症发生。局麻组与全麻组的手术时长差异无统计学意义（P＞0.05）。然而，局麻组在住院时间和住院费用较全麻组分别降低25.8%与11.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者基线资料及围手术期相关指标的对比Tab.1 Comparison of the baseline data and related indexes between the two groups

两组患者治疗前后的VAS疼痛评分用重复测量方差分析的结果显示，两组患者VAS疼痛评分的球对称检验分析满足球对称假设(P＞0.05)。组别、组别与时间的交互作用均无统计学意义(P＞0.05)，而时间因素差异具有统计学意义（P＜0.05），表明不同组别对VAS疼痛评分无明显影响，而不同的随访时间对VAS疼痛评分影响较大（表2）。两组患者VAS疼痛评分在术后1 d、1个月及6个月均呈逐步下降趋势，而且变化规律较一致（图2）。两组患者术后1 d、1个月及6个月VAS疼痛评分较术前明显改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者在术前及术后不同时间点的VAS疼痛评分比较Tab.3 Comparison of VAS pain scores between the two groups at different time points before and after surgery

图2 两组患者VAS疼痛评分估计边际均值随时间变化趋势图Fig.2 Trend of the estimate marginal mean of VAS pain score over time between the two groups

表2 两组患者VAS疼痛评分的方差分析Tab.2 Analysis of variance of VAS pain score between the two groups

3 讨 论

脊柱内镜手术凭借创伤小、恢复快、出血少以及最大程度保留脊柱正常结构的优势，被广泛用于治疗单纯腰椎间盘突出症[11-13]。目前，该技术常用的手术入路包括侧方经椎间孔入路和后方经椎板间入路。前者利用自然解剖通道，直接通过椎间孔进行髓核摘除，而后者则是通过椎板间间隙进行髓核摘除。由于L5-S1节段椎间孔侧方有髂嵴阻挡而后方椎板间隙较大，椎板间入路被广泛用于该节段椎间盘突出的手术治疗。陶晖等[14]通过对114例L5-S1椎间盘突出患者行不同手术入路进行治疗，发现经椎板间入路和经椎间孔入路治疗L5-S1椎间盘突出均可获得满意的临床疗效，但前者手术时间更短、透视次数更少。YAN等[15]亦回顾了经椎板间入路和经椎间孔入路治疗153例L5-S1椎间盘突出患者，获得了与陶晖等相似的研究结果。由于经椎板间入路需要进入椎管内操作，对硬膜和神经刺激大于侧方椎间孔入路，为了减轻患者术中疼痛，经椎板间入路治疗时，大部分临床医师选择采用全麻。

尽管全麻具有使患者耐受程度高、可以长时间俯卧、减轻患者术中焦虑及恐惧等优势，但也存在着手术费用高、麻醉风险大的弊端。此外，全麻下患者无任何反馈，也存在着术中易损伤神经的缺陷[16]。为了解决上述难题，部分医师在选择经椎板间入路治疗L5-S1椎间盘突出时仍然选择局部麻醉。为了对比两种麻醉方式的优劣，本研究回顾性分析比较全麻和局麻下椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的疗效，结果表明，两种麻醉方式下脊柱内镜治疗椎间盘突出都可取得良好的临床效果，并发症的发生也无明显差异。但是局麻组患者总体费用较低，住院时间较短，术中也无明显不适。而且患者术后无需经过麻醉复苏并且不受术后禁食等影响，能尽早下地活动。CHEN等[10]通过对123例因L5-S1椎间盘突出而行脊柱内镜治疗的前瞻性研究亦发现，无论是全麻或者局麻，均可使椎板间入路获得较满意的临床疗效，然而局麻的住院时间更短，该研究结果与本研究基本一致。WU等[17]对比了阶梯式局麻与全麻在经椎板间入路治疗L5-S1椎间盘突出的疗效，结果显示，局麻与全麻相比可获得满意的疼痛控制，而且住院费用降低20%。由此可见，局部麻醉与全身麻醉在经椎板间入路脊柱治疗L5-S1椎间盘突出中均可以获得较满意的临床疗效，而局部麻醉在缩短住院时间、降低住院费用等方面更具优势。

但本研究尚存在一些不足，如样本数量较少，需要后续增加样本量，对实验结果进一步验证；本研究仅对比了住院时间、手术时长、住院费用以及VAS疼痛评分，并未对术中患者疼痛进行实时评估，观察指标相对不足。

总之，本研究结果显示在两种麻醉方式下，脊柱内镜椎板间入路治疗L5-S1椎间盘突出均可取得良好的临床疗效，并发症的发生率无明显差异。但是局麻患者总体费用较低，住院时间较短，在无明显禁忌的情况下，局麻可作为麻醉优先选择。