斜外侧入路病灶清除植骨融合联合经皮内固定术治疗单节段腰椎结核的临床观察

姜 超，尹 思，赵为公，张银刚，张小卫，杨益民，张永远，冯超帅，郝定均，杜 恒

（1.西安交通大学第一附属医院骨科，陕西西安710061；2.西安交通大学附属红会医院脊柱外科，陕西西安710054）

脊柱结核是最常见的肺外结核，大约占全部结核病的3%，占骨与关节结核的50%～60%，其中以腰椎结核最为多见[1-2]。脊柱结核常累及椎体，造成骨质破坏，临床上主要表现为脊柱活动障碍、疼痛和畸形，严重时可引起神经及脊髓压迫导致截瘫，严重影响患者生活质量[2]。目前对于脊柱结核的治疗，在全身应用抗结核药物的基础上，积极采取外科手段干预，是临床治疗脊柱结核最常用、最有效的方案。脊柱结核外科治疗的核心目的是彻底清除结核病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性。研究发现，传统的开放前后路联合术式通过前路病灶清除椎间植骨融合及后路椎弓根螺钉内固定获得了满意疗效[3]，但是开放手术存在脊柱稳定结构破坏多、组织创伤大、出血多、术后恢复时间长等问题，增加了患者的痛苦和经济负担[4]。近年来，随着微创技术及快速康复理念的发展，微创技术在脊柱外科应用越来越广，如脊柱内镜技术、斜外侧椎间融合术（oblique lateral interbody fusion,OLIF）、经皮椎弓根螺钉内固定技术等。同时，有研究发现，微创治疗脊柱结核取得了良好的临床疗效[4-5]，而对斜外侧入路微创通道下病灶清除植骨融合联合经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎结核尚缺乏相关文献报道。本研究对接受微创和开放手术的47例腰椎结核患者的临床数据资料进行收集和回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者及纳入与排除标准

回顾性收集2017年3月至2020年1月西安交通大学第一附属医院骨科收住院接受手术治疗的47例腰椎结核患者资料。纳入标准：①结合患者临床表现、CT和MRI等影像学检查，确诊为腰椎结核合并椎旁/腰大肌脓肿的患者；②脊柱结核形成死骨、空洞，伴有或不伴有神经脊髓压迫症状者；③骨质破坏明显，美国脊髓损伤协会（ASIA）脊髓损伤分级C级及以上者；④未累及脊柱附件结构者；⑤术后随访超过1年者。排除标准：①既往接受过腰椎手术者；②合并恶性肿瘤或处于疾病终末期极度衰弱者；③合并凝血功能障碍者；④术前对结核化疗药物不敏感者或出现严重药物并发症者；⑤伴有其他脏器活动期结核者。

1.2 分组

将纳入的腰椎结核患者根据手术方式分为微创组和对照组。微创组行斜外侧入路微创通道下病灶清除植骨融合联合经皮椎弓根螺钉内固定术，对照组行开放前后路联合病灶清除植骨融合内固定术。收集两组患者的年龄、性别、体质指数、是否有结核全身症状等一般资料并进行比较。

完善患者术前检查，全面评估患者骨质破坏及脊髓损伤情况。术前给予异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核治疗2～4周，待结核中毒症状明显减轻，血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）≤50 mm/h后再行手术治疗。术前30 min应用抗生素预防手术感染，手术时间超过3 h则需追加一组。

1.3 手术方法

微创组：患者全麻满意后，取俯卧位，C型臂透视定位手术节段双侧椎弓根并在体表进行标记。透视下准确定位后，常规消毒，铺无菌手术单。沿标记点在皮肤做一纵行小切口，长约1.5 cm，切开皮肤及皮下组织，C型臂透视下将穿刺导针穿入椎弓根。透视下确定进针方向及深度合适后，沿导针经皮植入椎弓根螺钉，将长度合适的钛棒预弯后经皮植入，仔细止血后冲洗伤口，逐层缝合关闭伤口。患者体位改为侧卧位，C型臂透视定位后，在病变椎间隙前方约4 cm处作一斜行切口，长约4 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜。食指钝性分离保护腹膜后脂肪及前方腹主动脉等重要结构。沿腰大肌前缘显露椎间隙，逐级扩张置入OLIF扩张通道，使用髓核钳、铰刀等去除椎间盘髓核组织，并使用刮匙、刮刀等彻底清除椎间隙、椎旁及腰大肌旁结核肉芽病灶组织、坏死终板、死骨及脓肿。测量椎间隙高度，取大小合适的自体三面皮质髂骨植入椎间隙。仔细止血后，冲洗伤口，将0.2 g链霉素粉末置于病灶部位，放置负压引流管后关闭伤口。

对照组：患者全麻满意后，取俯卧位，常规消毒，铺无菌手术单。取后正中切口，切开皮肤及皮下，钝性分离肌肉、筋膜，剥离椎旁肌肉，显露椎弓根，置入椎弓根螺钉，C型臂透视确认位置满意后，安装长度合适的预弯钛棒及横联，仔细止血后冲洗伤口，逐层缝合关闭伤口。患者体位改为侧卧位，采用倒八字切口经腹膜后入路，逐层分离显露病变节段。彻底清除椎间隙、椎旁及腰大肌旁结核肉芽病灶组织、坏死终板、死骨及脓肿。测量椎间隙高度，取大小合适的自体三面皮质髂骨植入椎间隙。仔细止血后，冲洗伤口，将0.2 g链霉素粉末置于病灶部位，放置负压引流管后关闭伤口。

术后处理：术后两组患者均继续应用抗生素预防感染，24 h停药；24 h伤口引流量小于20 mL时拔除引流管；术后卧床5～7 d，下地活动时佩戴支具；术后继续规范抗结核药物治疗；服用抗结核药物期间，每月复查1次肝肾功能及ESR。

1.4 围手术期及临床疗效的评价指标

观察记录手术时间、术中失血量、术后总引流量、住院时间、术后并发症发生情况，评估患者围手术期相关情况；比较术前及术后视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）、ESR、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评分，评估腰痛及功能恢复情况；术后复查X线、CT、ESR，评估植骨融合、病灶清除及脊柱后凸畸形矫正情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(xˉ±s)表示，采用两独立样本t检验进行组间比较，组内不同时间点各指标的比较采用重复测量资料的方差分析，多重比较采用Bonferroni法。计数资料以例数和百分比(%)表示，采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较

共纳入符合标准的微创组患者22例，年龄35～69岁，男性14例（63.6%），女性8例（36.4%）；对照组患者25例，年龄34～69岁，男性15例（60.0%），女性10例（40.0%）。两组患者的年龄、性别、体质指数、是否有结核全身症状等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者术前一般资料的比较Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics between the two groups

2.2 围手术期情况

两组患者手术均顺利完成。典型病例腰L3-L4椎体结核67岁女性患者行斜外侧入路微创通道下病灶清除植骨融合联合经皮椎弓根螺钉固定治疗如图1所示。患者术前ESR 35 mm/h，VAS评分7分，ODI 38%；术后3个月ESR 22 mm/h，VAS评分3分，ODI 28%；末次随访ESR 11 mm/h，VAS评分1分，ODI 14%。

图1 斜外侧入路微创通道下病灶清除植骨融合联合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎结核的CT影像及手术情况Fig.1 Image of CT and operation obtained from a 67-year-old female patient with L3-L4 lumbar tuberculosis underwent oblique lateral interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation

微创组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而融合时间及并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 微创组与对照组患者围手术期相关资料的比较Tab.2 Comparison of perioperative characteristics between the two groups

2.3 随访观察情况

微创组和对照组的术后随访时间[（16.05±3.11）个月vs.（16.52±3.43）个月]差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后随访各时间点ESR、VAS评分、ODI评分较术前降低，差异具有统计学意义（P＜0.001，表3）。微创组患者术后3个月VAS评分小于对照组[（3.59±0.96）vs.（4.16±0.85）]，差异具有统计学意义(P＜0.05)；而同一时间点两组之间其余指标差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的术后3 d、6个月及末次随访时，腰椎前凸Cobb角较术前增大，差异具有统计学意义(P＜0.001)，而同一时间点两组之间各指标差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 微创组与对照组患者临床疗效的比较Tab.3 Comparison of lower back pain VAS,ESR,ODI and Cobb angle between the two groups (xˉ±s)

2.4 手术后并发症情况

微创组2例(9.09%)患者出现术后并发症，1例髂腰肌疼痛，1例下肢麻木；对照组3例(12.00%)患者出现术后并发症，1例髂腰肌疼痛，1例下肢麻木，1例肠麻痹（表2）。髂腰肌疼痛患者，予以理疗、按摩后缓解；肢体麻木患者予以甲钴胺、VitB12口服，1个月后恢复；肠麻痹患者予以针灸、理疗后1周恢复。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

腰椎结核是临床上最常见的脊柱结核，破坏椎体骨质及椎间隙引起椎体塌陷，导致脊柱畸形[2]。外科手术能够彻底清除病灶，解除病变组织对脊髓及神经根的压迫，矫正脊柱后凸畸形，通过牢固的内固定重建脊柱稳定性，以期治愈病变从而改善患者生活质量[6]。因此，对具有手术指征的患者需要积极进行外科手术干预，这对脊柱结核特别是腰椎结核的治疗至关重要。

关于脊柱结核的手术治疗方式，有前路、后路及前后路联合等方式[7-9]，不同手术方式之间仍然存在争议。采用前路手术方式可彻底清除椎体前方病灶，充分植骨，重建脊柱前柱，对神经根及脊髓影响小，但是前路相关解剖结构复杂，容易损伤腹部血管及脏器，而且对于后凸畸形的矫正不够理想[10]。相对于前路手术，后路手术更符合脊柱外科医师的解剖习惯，并且极大程度地降低了对腹腔和腹膜后脏器、血管、神经等的影响，能够更好地矫正畸形，同时解决合并后柱病变的情况[11]。然而，单纯后路手术仍面临着前柱病变难以彻底清除、前方植骨困难且脊柱后方稳定结构破坏多，从而引起结核复发、脊柱失稳及椎旁肌萎缩等[12]。基于此，前后路联合一期病灶清除植骨融合内固定治疗脊柱结核充分利用了单纯前路和单纯后路手术的优点，实现病灶彻底清除及后凸畸形矫正的双重目的[13]。尽管前后路联合疗效确定，但是手术创伤大、时间长、出血多及组织结构破坏多等问题依旧突出。因此，在获得满意疗效的基础上，如何减少创伤并加速患者术后康复是脊柱外科医师关注的焦点。

斜外侧入路微创通道下病灶清除充分利用了自然解剖间隙，从腰大肌前缘置入扩张通道，手术切口小、创伤小[14]。相对于开放后路椎弓根螺钉内固定，经皮椎弓根螺钉内固定技术在C臂透视下即可完成，避免了对脊柱后方结构的破坏，能够减轻患者术后腰背部疼痛[15]。目前，这两种技术在脊柱外科已广泛开展，并且取得了良好疗效[16-17]。然而，目前尚未见有关两种技术联合使用治疗腰椎结核的文献报道。本研究通过对斜外侧入路结核病灶清除植骨联合经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗腰椎结核的患者进行回顾性分析表明，微创组手术时间、术中失血量、术后引流量及住院时间均小于对照组（开放组），差异具有统计学意义(P＜0.05)，这与既往研究结果类似[18]。此外，术后随访发现两组患者术后VAS、ODI及ESR较术前降低，腰椎前凸Cobb角较术前增加，且差异均具有统计学意义(P＜0.001)，术后3个月微创组腰痛VAS评分小于对照组，且差异有统计学意义(P＜0.05),而两组患者其余同一时间点各指标差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后并发症发生率、植骨融合率及融合时间差异无统计学意义(P＞0.05)，说明两组均取得了满意的临床疗效，但微创组手术创伤小、术后恢复快。本研究中2例患者出现髂腰肌疼痛，考虑与术中分离肌肉时损伤所致。对照组（开放组）出现了1例肠麻痹患者，可能与术中干扰了腹腔脏器或者腹膜后神经丛。1例肢体麻木可能与手术时神经根受到挤压、水肿所致。

综上所述，斜外侧入路微创通道下病灶清除植骨联合经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗腰椎结核疗效确切，手术创伤小、术后恢复快，符合微创手术与术后快速康复的理念。然而，该技术仍存在不足，如病变范围广泛，不能彻底清除远处病灶；微创通道下难以植入较大骨块；且本研究属于回顾性研究，仍需要多中心、大样本的前瞻性、随机对照研究获取更高级别的临床证据。