分娩态度量表的修订与信效度研究

娄艺 ，郭胜斌， 顾丽香，严丽婷，张钱敏，邱萍萍

(1.福建医科大学 护理学院，福建 福州 350122；2.福建省妇幼保健院 护理部，福建 福州 350001)

分娩恐惧是孕期常见的心理问题，其若发生可能会导致剖宫产率上升，对母婴健康造成短期或长期的危害[1]。科学有效地评估分娩恐惧是开展相关研究的基础，中华预防医学会推荐分娩态度量表(childbirth attitudes questionnaire,CAQ)为评估分娩恐惧的工具[2]。虽然我国学者危娟等[3]、张明[4]已于2016年分别将CAQ引入国内，且两个版本的CAQ均为4个维度，但各维度的条目并不一致，表明CAQ的因子结构在我国孕产妇人群中应用时并不稳定。目前国内外对CAQ的检验方法都仅停留在经典测量理论(classical test theory，CCT)的基础上，而在心理测量方面，近年来推荐应用项目反应理论(item response theory，IRT)作为构建测量工具尤其是筛选条目的依据。Rasch分析是由IRT发展而来，可提高评估工具的实用性与价值性[5]。故本研究将因子分析与Rasch分析相结合，纳入大样本对CAQ进行修订，并检验其信效度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年6月，采取便利抽样法选取在福建省福州市某三级甲等妇幼保健院、某三级甲等综合医院、某三级私立妇产医院产科门诊进行产前检查的孕晚期孕妇作为研究对象。本研究对CAQ同时进行探索性因子分析与验证性因子分析，故选取条目数的40倍计算样本量[5]，考虑到10%的无效问卷，最终确定样本量为704份。纳入标准：(1)年龄≥20周岁；(2)孕周≥28周；(3)怀孕者为自然受孕；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)存在精神疾病病史者；(2)有剖宫产指征者。本研究已通过医院伦理审查(批准文号：[2020]福医伦理审字第48号)，参与者均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料问卷：自行设计，包括孕周、胎次、分娩方式倾向、年龄、婚姻状况、文化程度等。(2)CAQ量表：CAQ英文版由Lowe[6]编制，本研究应用2016年危娟等[3]汉化的版本，包括4个维度共16个条目,采用Likert 4级评分法(1～4分)，总分16～64分，得分越高表示分娩恐惧越严重[3]。英文版CAQ的Cronbach’s α系数为0.83[6]，中文版CAQ的Cronbach’s α系数为0.91[3]。(3)分娩恐惧量尺(fear of childbirth scale,FOBS：由Haines等[7]编制。该量尺由1个问题及问题下的2项0～100 mm视觉模拟量尺构成，以2个条目平均分计分，得分范围为0～100分，得分越高表示分娩恐惧越严重。本研究中FOBS的Cronbach’s α系数为0.90。本研究应用此量尺进行修订版CAQ的校标关联效度检验。

1.2.2 调查方法 调查者采用统一指导语向调查对象说明研究目的、意义及问卷填写方法，问卷填写完成后当场收回。在调查对象中便利选取30名孕晚期孕妇进行量表重测信度检验，在调查的2周后，研究者向调查对象发放电子版问卷，并进行通话提醒，请其通话结束后立即作答。没有及时反馈电子问卷者，研究者会再次电话提醒，2 d内没有反馈视为自动退出研究。所有选项相同、规律作答或缺失值超过10%、电子问卷填写时间少于1 min者视为无效问卷。本研究共发放704份问卷，回收有效问卷621份，有效回收率为88.21%。重测信度问卷共30人填写，有效问卷26份，有效回收率为86.67%。

2 结果

2.1 一般资料 621名孕妇，其中公立综合性医院138名(22.22%)，公立专科性医院357名(57.49%)，私立专科性医院126名(20.29%)；年龄20～44岁，平均(29.66±4.01)岁；初产妇361名(58.13%)，经产妇260名(41.87%)；学历：初中及以下51名(8.21%)，高中94名(15.14%)，大专及以上476名(76.65%)；家庭人均月收入：<4500元115名(18.52%)，4500～8000元270名(43.48%)，>8000元235名(37.84%)。

2.2 探索性因子分析 结果显示，取样适切性检验(kaiser-meyer-olkin，KMO)值为0.94，Bartlett’s球度检验有统计学意义，表明数据适宜进行因子分析。对CAQ进行主成分分析，发现2个特征值大于1的因子，第1特征值与第2特征值的比值近似等于6(第1特征值为7.18，第2特征值为1.19)。根据Lord的理论[8]，如果第1个特征值与第2个特征值的比值超过3或4，则符合“单向度”因素结构定义的条件。根据Lord[8]的建议，将抽取的因素特征值设为2，再次进行分析；若探索性因子分析中因子荷载量<0.40，则考虑予以剔除。两种方案的因子荷载量见表1。

2.3 Rasch分析 Rasch模型拟合度指标使用未加权均方和加权均方即Outfit和Infit均方(mean square，MNSQ)来表示。Linacre[9]建议，Outfit MNSQ和Infit MNSQ值在0.50～1.50之间表示拟合度良好[8]，本研究Rasch分析结果显示，条目7的Outfit MNSQ不满足标准。所有条目的条目-总分相关系数(PT-measure CORR)均在正常范围(0.40～0.80)[10]且与预期值(PT-measure EXP)差别不大。所有条目平均难度为0.00，条目3最难，条目9最容易，具体结果见表1。本研究以年龄、受教育程度及收入为指标，评估项目功能差异(differential item functioning，DIF)，DIF难度差异值大于 0.50 logits时，表明该条目存在DIF效应[9]，结果显示，条目3与条目7分别在年龄和教育程度中存在DIF效应。删除条目3、7后，量表所有指标拟合及信度指标良好，且在年龄、教育程度、家庭平均月收入中均无DIF效应,见表2。

表1 CAQ旋转后结构矩阵及Rasch分析拟合参数

表2 修订前后CAQ的分割指数及信度指标

2.4 验证性因子分析 结合探索性因子分析和Rasch分析的结果，删除条目3与条目7，确定CAQ的单维性，验证性因子分析结果显示，卡方自由度比(chi-square fit statistics/degree of freedom，χ2/df)=3.43，误差平方根近似值(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.06，拟合指数(goodness-of-fit index，GFI)=0.95，调整拟合指数(adjusted goodness of fit index，AGFI)=0.92，增量拟合指数(incremental fit index，IFI)=0.96，塔克-刘易斯指数(Tucker-Lewis index，TLI)=0.95，修订版CAQ模型拟合良好。条目6和条目14的因子荷载量分别为0.52、0.58，其余因子荷载量均高于0.60。结合文献回顾和研究组的讨论，本研究认为这2个项目非常重要，应该予以保留。

2.5 信度和效度检验 结果显示，修订版CAQ与FOBS相关系数为0.55(P<0.01)。在已知组效度检验中，初产妇的得分高于经产妇；在初产妇人群中(其中1人问卷中分娩方式选择缺失)，有剖宫产倾向的妇女分娩恐惧得分明显高于有自然分娩倾向的妇女，如表3所示。信度分析显示，修订版CAQ的Cronbach’s α系数为0.92，重测信度系数为0.82。

表3 不同组别修订版CAQ得分的比较(N=621)

3 讨论

3.1 CAQ维度优选单维性 2016年，我国学者危娟等[3]应用探索性因子分析的方法，将CAQ划分为4个维度。同年，张明[4]应用同样的方法，虽然也得到4个维度的结果，但各维度中的条目与危娟版CAQ并不一致，而且，该研究中第1特征根与第2特征根的比值大于3，之后相邻的比值1点多，实际上同样符合Lord的“单向度”理论[8]，故CAQ应取单维度。探索性因子分析提取因子的研究大多基于特征值为1，但这种完全依据SPSS粗浅预设功能的做法往往无法适合各种抽取因素的研究情境[5]。这或许可以解释危娟版和张明版在每个维度的条目存在的不同。在本研究中，当提取的特征值设为1时，可提取2个因子，第1个特征值与第2个特征值的比值约为6，但两维度方案难以用心理学理论或产科相关知识解释，使得维度命名无法进行，与泰国[11]和希腊[12]的2项研究结果相似。本研究将抽取特征值设为2再次进行分析，此时因子荷载量均获得较高的数值结果，表明因子与测量变量之间有较高的相关系数。综上，本研究认为CAQ的单维度方案优于两维度或四维度方案，单维度方案会提升评估工具的价值性，增进研究成果的效用。

3.2 CAQ应删除2个条目 Rasch分析适用于等级量表的分析,假定受试者正确回答某一条目的概率只取决于受试者的能力水平和条目难度，其指标既可以评价量表的质量,又可以探索受试人群的潜在特质[13]。Rasch模型是一个理想的模型，模型分析是以数据与模型的拟合为前提的。Outfit MNSQ对极端数据比较敏感，Infit MNSQ的取值对个体能力水平相当的题目难度的数据比较敏感，两者的取值为1时表示实际数据与模型完全拟合，研究建议其取值在0.50～1.50之间[8]。本研究条目7过度拟合，过度拟合可能是因为测量数据的变异较高引起,或由异常数据所致[13]。其余条目的拟合均可接受。同时，本研究探索性因子分析结果显示条目7的因子荷载量过低，原因可能是，对于注射引起的疼痛是孕妇普遍可以接受的，不能与分娩疼痛相比拟。本研究团队讨论后认为条目7可以予以删除。2个不同组别但特质相等的个体选择某一测量条目的同一应答时,其应答概率之间存在差异，则认为该条目存在DIF效应[9]。本研究条目3和条目7在Rasch分析中分别有年龄和教育程度的DIF效应，说明此2条目用何分析方法都不能准确反映年龄和教育程度的真正的差异，故删除。一项关于荷兰和比利时孕妇的研究[14]也建议删除条目3，认为它可能会增加孕妇的焦虑和恐惧。泰国有研究[11]认为，条目3不适合泰国文化予以删除 。综上，本研究删除了条目3、7，形成了14个条目的修订版CAQ。修订版CAQ的条目较少可提高调查对象的填写依从性，提升量表的实用性。

3.3 修订版CAQ信度良好 Rasch分析个体信度与项目信度值均在0～1之间，越接近1越好[15]。个体信度与传统信度指标Cronbach’s α系数相似，但优于Cronbach’s α系数。本研究Rasch分析结果表明，修订版CAQ具有较好的受试者的稳定性和量表条目难度的稳定性。通常Cronbach’s α系数值>0.70被认为内在一致性良好[16]，本研究的Cronbach’s α系数为0.92，高于英文版量表的0.83[6]，故修订版CAQ内在一致性佳。一般认为重测信度系数值应>0.70[16]，本研究结果表明，修订版CAQ的重测信度良好，有较好的时间稳定性。一般个体与项目分割指数大于2时，被认为具有较好的分离水平[15]。本研究Rasch分析结果显示，修订版CAQ项目分割指数与个体分割指数均在理想的指标范围内，表明修订版CAQ对区分受试者的能力足够敏感。

3.4 修订版CAQ效度良好 本研究选取FOBS检测修订版CAQ的校标关联效度，结果显示修订版CAQ与FOBS有着良好的校标效度。研究[1]显示，初产妇的分娩得分高于经产妇。本研究表明，修订版CAQ对初产妇和经产妇具有良好的已知组效度。2015年一项欧洲6个国家6422名孕妇的大型纵向队列研究[17]发现，患有严重分娩恐惧的孕妇比没有分娩恐惧的孕妇更易有剖宫产倾向。本研究表明，有剖宫产倾向的初产妇的评分明显高于自然分娩倾向的初产妇。因此，修订版CAQ对初产妇的剖宫产倾向具有良好的已知组效度。