心理弹性在护生临床实习环境和转型冲击间的中介效应

黄雨萱，牟绍玉，朱佳露，李娟，沈莹

(1.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院 教务处，重庆 400016；3.重庆医科大学附属第一医院 胸心外科)

护生转型冲击(transition shock)指个体由学生角色转变为护士角色时，受自身知识、责任、角色及人际关系的影响，在身体、心理、知识与技能、社会文化与发展方面产生迷茫、困惑、怀疑及定位不明的体验与感受[1]。临床实习期是护生转变为专业护士的必经之路，是实施转型冲击干预的最佳时机[2]。初入临床的护生常出现紧张、焦虑等问题，若不能顺利转型，将降低其工作积极性和职业认同感[3]。临床实习环境指临床环境中相互作用的影响护生学习效果的所有因素构成的网络[4]。心理弹性指个体面对挑战时，能够有效应对并成功适应的能力[5]。研究[6-7]显示，工作环境、心理弹性与转型冲击呈负相关，环境转变是导致转型冲击的主要原因，积极的心理状况可缓解转变过程受到的冲击。目前，国内对护生转型冲击现状及影响因素关注较少，且转型冲击与临床实习环境和心理弹性三者间的关系尚未阐明。故本研究聚焦护生群体，结合转型冲击理论，探讨临床实习环境、心理弹性对护生转型冲击的影响路径，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年9月，采用整群抽样法选取重庆市某医科大学附属教学实习医院中2所市级医院和4所区级医院的护生作为研究对象。纳入标准：正在医院进行实习；实习时间≥1个月；知情同意且自愿参与。排除标准：实习期累计请假≥1周[8]；因专升本等原因已有临床经验的护生。考虑结构方程模型样本量不应低于200份，500份以上更好[9]，因此，本研究最终纳入样本668名。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查问卷：包括性别、年龄、学历、就业意向等。(2)临床实习环境量表：由褚彦香[4]编制，用于评价护理临床实习环境，包括教学方法、老师素质、学习机会、人际关系、工作氛围和组织支持6个维度共30个条目。采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次计1～5分，总分30～150分，得分越高，表示临床实习环境越好。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.991。(3)心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)：由Yu等[10]汉化，包括自强、乐观、坚韧3个维度共25个条目。采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是如此”依次计1～5分，总分25～125分，得分越高，表示心理弹性越好。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.965。(4)转型冲击评价量表：由薛友儒等[11]以Duchscher转型冲击理论为基础编制，用于测量护士感受到的转型冲击程度，已有研究[12-13]将该量表应用于实习护生群体，信效度可靠，包括身体方面、心理方面、知识和技能方面、社会文化与发展方面4个维度共27个条目。采用Likert 5级评分法，从“完全不相符”至“完全相符”依次计1～5分，总分27～135分，得分越高，表示转型冲击程度越重。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.957。

1.2.2 调查方法 通过问卷星平台发放问卷，先采取便利抽样法选取10名符合纳排标准的实习护生进行预调查，了解护生对问卷内容的理解及填表感受，修改部分表述后形成最终问卷。研究人员与各医院实习管理者取得联系，说明调查目的、意义及填写方法，请其将问卷链接发至各学生群。问卷采用统一指导语告知护生调查内容及填写要求，调查对象勾选同意后再计时作答。问题均设置为必填项且相同IP地址限填一次。共收回问卷680份，据预调查反馈完成问卷至少需3 min，剔除答题时间少于3 min的问卷12份，得到有效问卷668份，有效回收率为98.24%。

2 结果

2.1 不同人口学特征护生转型冲击得分的比较 668名护生中，男58名，女610名，平均年龄(20.30±1.62)岁。不同学历、在校成绩、对护理专业态度、就业意向、实习医院类型护生转型冲击得分的差异均有统计学意义(均P<0.01)，详见表1。

表1 不同特征护生转型冲击得分的比较(N=668)

2.2 护生临床实习环境、心理弹性和转型冲击的得分情况 护生转型冲击得分为(74.02±22.90)分，4个维度得分从高到低依次是：身体方面、知识和技能方面、心理方面、社会文化与发展方面。各量表得分情况见表2。

表2 护生临床实习环境、心理弹性和转型冲击得分情况分)

2.3 护生临床实习环境、心理弹性和转型冲击的相关性 护生转型冲击与临床实习环境(r=-0.308)、心理弹性(r=-0.454)均呈负相关(均P<0.01)，临床实习环境与心理弹性呈正相关(r=0.246，P<0.01)。

2.4 护生心理弹性在临床实习环境与转型冲击间的中介效应分析 通过文献回顾及相关性分析结果，结合转型冲击理论，以临床实习环境为自变量，心理弹性为中介变量，转型冲击为因变量构建三者间的关系理论模型。模型适配度结果显示：卡方自由度比(chi-square/degree of freedom,χ2/df)=2.924(<5)，渐进残差均方和平方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.054(<0.08)，比较适配指数(comparative fit index，CFI)=0.989，规准适配指数(normed fit index，NFI)=0.984，非规准适配指数(tacker-lewis index，TLI)=0.984，适配度指数(goodness-of-fit index，GFI)=0.965，调整后适配度指数(adjusted goodness-of-fit index，AGFI)=0.941(均>0.9)，模型与数据拟合程度均较好[14]，见图1。模型显示，临床实习环境可直接影响转型冲击(β=-0.246，P<0.001)，还可通过心理弹性(β=-0.117，0.273×-0.428)的部分中介作用间接影响转型冲击。Bootstrap程序检验中介效应结果显示，心理弹性的间接效应显著(P<0.001)，95%置信区间不包括0，即心理弹性在临床实习环境和转型冲击间起部分中介效应，中介效应占比为-0.117/-0.363×100%=32.23%。详见表3。

图1 心理弹性在临床实习环境与转型冲击间的中介效应模型

表3 心理弹性在临床实习环境与转型冲击间的中介效应

3 讨论

3.1 护生群体转型冲击现状分析 结果显示，实习护生的转型冲击呈中度水平，低于连颖等[12]的调查结果。分析原因，可能与研究对象的实习医院及学历分布不同有关。本研究中对象来自6所医院，与其他仅调查某所医院的测量结果相比更具广泛性和代表性,但本研究同时纳入了中专、大专和本科护生，可能由于调查对象的学制类型特点不同造成结果差异。本研究中，护生的转型冲击各维度得分由高到低依次为身体方面、知识和技能方面、心理方面、社会文化与发展方面，说明护生在身体方面、知识和技能方面感受到的转型冲击较突出。实习期间，护生缺乏临床经验，难以适应繁重的工作量和轮班制度，易出现疲惫、睡眠障碍等身体方面的冲击。临床护理知识更新较快，护生对临床不熟悉，易遭到患者或家属质疑，导致其在知识和技能方面的转型冲击较大[13]。因此，管理者制订临床实习计划时应考虑护生能力与工作量的匹配度，循序渐进安排任务，阶段性评估护生能力，根据反馈酌情排班。知识和技能方面，学校可为在校护生提供更多训练护理操作技能的机会，带教老师应合理衔接理论知识与临床实践，根据护生薄弱点进行培训。本次研究结果显示，本科护生转型冲击高于中专和大专护生，可能是由于本科护生职业期望较高，应根据不同层次护生特点进行规划。成绩较好的护生转型冲击程度较低，可能因其专业知识扎实，能更好地处理临床问题。护生对护理专业的态度越消极，转型冲击程度越高。部分护生非自愿选择就读护理专业，在校期间对专业学习有抵触情绪，理论知识掌握不牢，进入临床后易手忙脚乱，转型冲击程度高。反之，喜欢护理专业的护生职业认同感更强，有较高的学习热情，可以快速融入临床环境，故转型冲击程度低。就业意向为护理院校和继续深造的护生转型冲击程度高于其他就业意向的护生。有调查[14]显示，对护理现状工作不满是护生考研的主要原因，一部分学生继续深造是为了提升专业能力，改善社会地位低的职业现状；另一部分则是为了逃避临床工作和夜班等。选择毕业后去护理院校和继续深造的护生，仍沉浸在学生角色中，不敢承担临床工作的压力与责任，转型冲击水平高。实习医院为市级医院护生的转型冲击程度高于区级医院护生。相较于区级医院，市级医院接收的患者病情更复杂，对护生综合素质的要求较高，护生更易感到疲倦和不适应。教育者应重点关注容易出现转型冲击的护生，提供充分支持。

3.2 临床实习环境、心理弹性与转型冲击之间的关系 结果显示，临床实习环境与护生的转型冲击程度呈负相关，临床实习环境越好，转型冲击程度越低。良好的临床实习环境是护生高质量实习的重要前提，对提升实习满意度和建立良好职业认知起着关键作用。因此，可利用临床实习环境对转型冲击的负向预测作用，通过改进教学方法、提高带教老师素质、给予护生充足的学习机会、营造和谐的人际关系和工作氛围、提供充分的组织支持，促其顺利转型。结果显示，心理弹性与护生的转型冲击呈负相关，与其他研究[7]结果一致。当护生在临床实习期间经历迷茫、被质疑等负性事件时，心理弹性高的护生心理状态较好，能够积极应对挑战，因而转型冲击程度低。

3.3 护生心理弹性在临床实习环境与转型冲击间起部分中介效应 结果显示，护生心理弹性对转型冲击有直接的正效应，可作为临床实习环境与转型冲击间的中介变量，即临床实习环境不仅可以直接影响转型冲击，还可通过影响心理弹性间接影响转型冲击。心理弹性在临床实习环境与转型冲击之间起部分中介作用。良好的临床实习环境不仅具备先进的教学方法和高素质的带教老师，还为护生营造了和谐积极的人际关系和工作氛围，提升了护生的学习积极性，使其能够更好地发现和解决临床问题，应对困难的心理弹性增强；而心理弹性水平高的护生，具备自强、乐观、坚韧的抗压能力，可以积极应对负性事件，快速融入新环境，完成转型[15]。因此，护理教育与管理者可从临床实习环境与心理弹性两方面来改善实习护生的转型冲击程度，积极采取措施优化临床实习环境。同时，也要关注护生的心理健康状况，通过科学有效的心理弹性干预，提高其心理弹性水平。