显微结扎术治疗精索静脉曲张的效果

薛 芃 汪 岩 严 璞 周永建 宗焕涛 王晓雁 张 勇

1 首都医科大学附属北京天坛医院泌尿外科/国家神经系统疾病临床医学研究中心神经泌尿研究分中心，北京 100071 2 首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100071

精索静脉曲张（varicocele，VC）是临床常见疾病，是指发生于精索内部的蔓状静脉丛出现异常迂曲、扩张、伸长等病理学改变[1-3]，多发生于青年男性群体，可导致精子质量降低，形成少精症或无精子症，是造成患者不育的一项重要诱因[4-6]。目前，VC的治疗方法以手术治疗为主，腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉结扎术均是临床上常用的术式[7-8]。对VC患者进行手术治疗时，应注意减少手术对患者造成的损伤，降低术后不良反应的发生风险，改善术后精子质量，最终实现治疗不育的目标。为了客观评估显微镜下精索静脉结扎术治疗VC的手术指标及其对患者术后抗精子抗体（antisperm antibody，ASA）水平的影响，特开展此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年12月于首都医科大学附属北京天坛医院行手术治疗的VC患者临床资料，纳入标准：（1）符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[9]中VC相关诊断标准；（2）因阴囊坠胀、酸痛或不育等原因就诊，经保守治疗后疗效欠佳；（3）经医学影像学检查诊断为VC Ⅱ～Ⅲ度；（4）年龄18～40岁；（5）行手术治疗；（6）临床资料完整。排除标准：（1）存在其他不育因素；（2）恶性肿瘤继发VC；（3）既往有腹膜后、盆腔等手术史；（4）合并血液系统、内分泌系统、免疫系统等系统疾病。根据纳入与排除标准，共纳入122例行手术治疗的VC患者，其中，将61例采用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗的患者作为腹腔镜组，将61例采用经外环口显微镜下精索静脉结扎术治疗的患者作为显微组。腹腔镜组患者的年龄21～36岁，平均（28.74±5.26）岁；曲张位置：左侧47例，双侧14例；曲张程度：Ⅱ度35例，Ⅲ度26例。显微组患者的年龄22～38岁，平均（29.01±5.87）岁；曲张位置：左侧46例，双侧15例；曲张程度：Ⅱ度34例，Ⅲ度27例。两组患者的年龄、曲张位置、曲张程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组

采用腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗。患者采取仰卧位，垫高臀部，行全身麻醉，常规消毒铺巾后，于脐部弧形切口，气腹针穿刺建立人工气腹，于脐部切口穿刺置入穿刺器，腹腔镜进入腹腔观察有无肠道损伤，于腹腔镜直视下分别于双侧髂前上棘与脐连线中点穿刺置入穿刺器，距内环2 cm处游离精索内静脉并结扎，注意避免损伤淋巴管、动脉。确定无活动性出血后，检查无腹腔内损伤后缝合各穿刺孔。

1.2.2 显微组

采用经外环口显微镜下精索静脉结扎术治疗。患者采取平卧位，于腹股沟外环口的体表皮肤处使用1%利多卡因行局部麻醉，同时给予精索封闭麻醉。于腹股沟外环下做手术切口作为入路，逐层切开皮肤、皮下组织，显露精索并上提，将其钝性分离达切口外。切开精索内、外筋膜与提睾肌，于手术显微镜下，详细分辨输精管、精索内动脉及相关血管、精索淋巴管等，若有需要，可于精索外滴加1%利多卡因辅助辨别，行血管牵引保护。对迂曲的提睾肌静脉、睾丸引带静脉、精索外静脉的精索静脉分支等实施结扎。术中操作注意轻柔精确，避免损伤睾丸动脉、淋巴管、神经等。于显微镜下探查精索内静脉无漏扎、无活动性出血后，还纳精索，关闭并缝合切口。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、术后切口疼痛程度。比较两组患者术后并发症（阴囊水肿、鞘膜积液、附睾炎、睾丸萎缩）的发生情况，以评估手术安全性。患者于术后3个月进行复查，比较两组患者手术前后的血清ASA阳性率、精子质量指标（精液量、精子浓度、向前运动精子率、精子活动率、精子存活率）、激素水平[血清睾酮（testostrone，T）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）]、睾丸体积的变化情况。于术前、术后3个月抽取全部患者空腹外周静脉血样3 ml，使用离心机以3000 r/min的速度离心10 min，离心半径为12.5 cm，取得血清。采用免疫酶联吸附法检测血清ASA水平，ASA≥150 mU/100 μl为阳性。采用放射免疫法检测激素水平。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估术后切口疼痛程度[10]。VAS评分范围为0～10分，得分越高表示疼痛程度越重。经超声检查睾丸的上下径、左右径和前后径。睾丸体积＝0.52×睾丸上下径×睾丸左右径×睾丸前后径。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。采用K-S法检验资料的分布状态，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

显微组患者的手术时间长于腹腔镜组患者，术中出血量少于腹腔镜组患者，术后胃肠功能恢复时间、住院时间均短于腹腔镜组患者，术后切口VAS评分低于腹腔镜组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）术后胃肠功能恢复时间（h）住院时间（d）术后切口VAS评分腹腔镜组（n＝61） 53.67±9.82 19.79±3.71 14.08±2.67 7.91±0.94 4.82±0.37显微组（n＝61） 86.73±10.41 12.92±2.13 9.12±1.16 3.76±0.31 1.13±0.29 t值 18.043 12.543 13.307 32.747 61.305 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 术后并发症发生情况的比较

显微组患者术后并发症的总发生率为9.84%（6/61），低于腹腔镜组患者的26.23%（16/61），差异有统计学意义（χ2＝5.545，P＝0.019）。（表2）

表2 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

2.3 ASA阳性率及精子质量指标的比较

术前，两组患者的ASA阳性率、精子质量指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者的ASA阳性率均低于本组术前，精液量、精子浓度、向前运动精子率、精子活动率、精子存活率均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，显微组患者的ASA阳性率低于腹腔镜组患者，差异有统计学意义（χ2＝6.069，P＜0.05）。术后3个月，显微组患者的精液量、精子浓度、向前运动精子率、精子活动率、精子存活率均高于腹腔镜组患者，差异均有统计学意义（t＝3.434、6.189、6.658、6.666、8.758，P＜0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者ASA阳性率及精子质量指标的比较

2.4 激素水平的比较

术前，两组患者的T、FSH、LH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者的T水平均高于本组术前，FSH、LH水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月，显微组患者的T水平高于腹腔镜组患者，FSH、LH水平均低于腹腔镜组患者，差异均有统计学意义（t＝3.306、9.372、5.446，P＜0.01）。（表4）

表4 手术前后两组患者激素水平的比较（±s）

表4 手术前后两组患者激素水平的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与显微组术后3个月比较，bP＜0.01

组别 时间 T（ng/ml） FSH（mIU/ml）LH（mIU/ml）腹腔镜组（n＝61）术前 1.60±0.13 1.89±0.10 3.23±0.57术后3个月 1.73±0.14a b 1.69±0.12a b 2.86±0.49a b显微组（n＝61）术前 1.59±0.12 1.91±0.12 3.24±0.56术后3个月 1.82±0.16a 1.51±0.09a 2.41±0.42a

2.5 睾丸体积的比较

手术前后，两组患者的左侧睾丸体积、右侧睾丸体积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组患者的左侧睾丸体积、右侧睾丸体积均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 手术前后两组患者睾丸体积的比较（cm3，±s）

表5 手术前后两组患者睾丸体积的比较（cm3，±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

组别 时间 左侧睾丸体积 右侧睾丸体积腹腔镜组（n＝61）术前 4.06±0.87 5.28±1.21术后3个月 6.23±1.32* 6.83±1.56*显微组（n＝61）术前 4.04±0.86 5.31±1.22术后3个月 6.26±1.36* 7.16±1.64*

3 讨论

VC是男性泌尿外科较常见的病变，主要可见精索静脉出现异常扩张、迂曲等表现[11-12]。VC可导致静脉瓣膜功能减低、静脉血液回流不畅，从而引起血液反流或瘀滞，导致局部蔓状静脉丛发生迂曲、增生，最终对睾丸的生精环境造成不良影响，使精子畸变、发育不良的风险升高[13-15]。VC患者不仅可见阴囊坠胀或不同程度的慢性疼痛，还可导致精子活力下降，使幼稚精子、畸形精子的数量增多，精液ASA水平异常升高，从而抑制精子顶体酶的活性[16-17]。若未能得到有效的治疗，则可使患者肾脏、肾上腺分泌的毒性物质异常积聚，睾丸细胞出现缺氧性损伤，同时因局部血液回流阻滞，而使患者的睾丸功能降低，最终形成不育。

腹腔镜高位结扎术是VC手术治疗的常规术式，能够有效结扎精索静脉，快速改善患者相关症状，术中损伤较大，手术精细度较高，患者预后精子质量的改善效果良好。显微镜下精索静脉结扎术是以显微技术为支持的新型VC治疗术式，于显微镜下数十倍放大术野的条件下施术，能够更精准地辨别精索动脉、静脉、淋巴管、神经等，从而提高手术精准度。显微镜下精索静脉结扎术可有效减轻静脉反流，减少局部血液淤积，从而更加有效地改善睾丸局部的血液循环，减轻睾丸代谢障碍，降低ASA分泌水平，提高精子质量，改善生育功能。显微镜下精索静脉结扎术操作过程中不需提拉睾丸至切口处，能够避免损伤腹外斜肌腱膜而诱发的腹股沟管解剖结构的潜在损伤。显微镜的放大功能可以提高分离精索静脉、结扎精索内静脉及其细小分支的精准性，且可更加有效地预防手术对淋巴管的误伤，从而降低术后并发症的发生风险，提高手术安全性。

本研究结果发现，显微镜下精索静脉结扎术的操作时间较长，但精准度高，手术损伤范围小，因此，患者的术中出血量少，术后易恢复，术后疼痛程度低。通过对比可知，显微镜下精索静脉结扎术治疗VC具有更高的安全性。本研究中，术后3个月，两组患者的ASA阳性率均明确降低，而显微组患者的ASA阳性率低于腹腔镜组患者，提示显微镜下精索静脉结扎术可进一步降低ASA水平，为提高精子质量奠定良好基础。本研究结果显示，显微组患者的精液量、精子浓度、向前运动精子率、精子活动率、精子存活率均高于腹腔镜组；提示显微镜下精索静脉结扎术治疗VC可进一步改善患者的精子质量。这一研究结论与王冠群和周立新[18]的研究结论相符。本研究中，术后3个月，显微组患者的T水平高于腹腔镜组，FSH、LH水平均低于腹腔镜组；提示显微镜下精索静脉结扎术通过促进患者术后恢复、减少术后并发症及提高手术精准度等，更加有效地调节了VC患者的激素水平，能够辅助改善患者精子质量。本研究发现，手术前后，两组患者的左侧、右侧睾丸体积无明显差异，但术后3个月，两组患者的左侧、右侧睾丸体积均高于本组术前；提示腹腔镜高位结扎术与显微镜下精索静脉结扎术均可促进患者睾丸体积增大，且两种术式在改善患者睾丸体积方面的功效方面并无明显差异。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术治疗VC虽然可使手术时间稍有延长，但其可减少手术损伤，降低术中出血量，降低术后并发症发生风险，提高手术安全性，从而促进患者术后恢复，并可通过提高手术精准度等方式抑制患者ASA水平，从而提高精子质量，且其对患者双侧睾丸体积的改善作用与腹腔镜精索静脉高位结扎术相当。