四肢清创冲洗手术的护理研究进展

李雪清 　刘金秀　蒋人娟

【摘要】  在四肢清创冲洗手术中，冲洗液体容易溅出手术区域导致对手术环境造成污染。通过对手术的护理配合、冲洗液及消毒液的类型、清创冲洗手术的护理措施进行综述;手术室护士做好相应的职业防护，在四肢清创冲洗手术中应用清创冲洗盆能有效地预防冲洗液溅出冲洗盆外，防止污染医务人员及患者，为患者提供更安全、有效的护理服务，保证了医务人员安全。

【关键词】  四肢;清创冲洗;手术;护理配合

中图分类号  R47    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）01-001-03

任何开放性创伤均应尽早进行清创手术，根据相关文献报道[1]，临床多用“6h原则”作为清创时机的准则，受伤后6h内进行清创，可以有效降低手术感染率。进行清创冲洗的目的是使开放、污染的伤口转变为相对无菌的创面，为患者的治疗创造条件[2]。手术室是医院的一个重要科室，在手术过程中规范清创冲洗技术操作，是保证手术成功、患者顺利康复的先决条件，因此做好手术室安全防护工作是手术室工作的重点环节[3-5]。在四肢清创冲洗手术中，由于患者需要大量冲洗液、消毒液进行清创、冲洗，冲洗液体容易溅出手术区域，造成手术环境污染，增加患者切口感染的风险。手术室护士需要充分认识在患者清创冲洗过程中的护理配合重要性，为患者提供更安全、有效的护理服务，并做好相应的职业防护，保证医务人员安全[6]。

1  常规手术配合

1.1  术前准备

（1）需要进行四肢手术清创冲洗的患者进入手术室后，将患者适当固定，并建立1～2条有效的靜脉通道，确保麻醉与抢救用药能够及时输入体内，保证患者生命体征的平稳。根据患者的出血情况可采用深静脉穿刺置管或有创动脉血压监测。

（2）巡回护士应协助麻醉医生进行全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞麻醉的准备。麻醉后协助摆好相应的手术体位，做好充分的保暖措施。根据四肢手术部位和患者年龄等，选择合适的止血带和电外科仪器，减少术中的出血量。

（3）根据手术清创冲洗部位准备灭菌的手术器械、清创冲洗盛放容器及手术布类包。

1.2  四肢大烧伤清创冲洗手术配合

（1）选用安尔碘对烧伤患者的取皮部位消毒3次，选用0.3%碘伏对烧伤手术部位消毒3次;先铺一次性无纺材料后加铺无菌棉布，有关研究[7]指出：棉布手术铺巾具有明显吸水性，容易渗透，阻隔效果差;无纺布手术铺巾不吸收水分，对液体具有良好的防渗透阻隔功能。

（2）巡回护士连接电外科仪器、吸引装置，配制肾上腺素溶液：500ml乳酸钠林格注射液+0.5肾上腺素1ml/mg，连接输血器、三通管及10ml注射器，应用肿胀技术[8]注入手术区域组织间隙或皮下组织内，使之肿胀，从而达到分离组织、止血、麻醉的作用，减少手术部位的出血[9]。

（3）创面清创冲洗：巡回护士提前准备好35～37℃生理盐水的供应，准备大量的过氧化氢、碘伏、生理盐水用于冲洗创面。准备直径39cm，高12.5cm的无菌大圆盆盛放冲洗液。如果无菌巾、大布单等已被浸湿，其无菌隔离作用已不再完整，应加盖干的无菌布单[10]，清创冲洗后清除无菌台面的污物和撤除清创盆，加盖无菌一次性无纺材料和无菌棉布的布单。创面全部覆盖湿血垫，达到止血和保持创面湿润。碘伏凡士林纱布或银离子敷料、大烧伤棉垫、无菌绷带和自粘弹力绷带包扎手术肢体。

1.3  四肢外伤清创冲洗手术配合

（1）准备电动止血带或者电外科仪器的高频单极电刀系统，止血带的压力选择应根据患者年龄、体形设定止血带的工作压力;按照要求设定保险压力大于工作压力5～10Kpa，工作时间为 60min[11]。术前提前检查止血带是否有漏气，协助医生上止血带，止血带松紧要适宜，以能够伸进一个手指为适宜。

（2）常规消毒后铺棉布手术铺巾，同时连接止血带或单极电刀和吸引装置，肢体放于中圆盆或大圆盆内，分别用过氧化氢、生理盐水、碘伏或苯扎氯胺溶液（用450ml无菌注射液+50ml苯扎氯胺配制而成，现配现用）、生理盐水溶液冲洗伤口，并加盖无菌棉布巾。用手术刀、剪刀清除伤口坏死的组织，单极电刀电凝止血，同法再次清创冲洗伤口。

2  冲洗液、消毒液的类型

四肢手术的术中清创冲洗除了可以物理冲刷异物及细菌以达到清创目的，还可以根据患者情况改变冲洗液类型达到抑菌消炎、防止伤口粘连等作用[12-14]。目前临床常见的冲洗液类型有生理盐水、过氧化氢、碘伏、苯扎氯胺溶液等。

2.1  生理盐水

生理盐水是等渗冲洗液的一种，因其与人体内环境的体液等渗，因而在使用过程中能够维持细胞内外的张力平衡，避免细胞广泛受到损伤[15]。温度为 0～4℃的高渗盐水与创面的密切接触，利于组织的血管收缩、快速止血，同时还具有抑制细菌生长、促进创口自我净化的作用，在骨科手术中浸泡冲洗效果明显，适用于清洁伤口或换药;0.9%的氯化钠溶液（即生理盐水）可维持细胞的正常形态[16-18]。

2.2  过氧化氢

3%过氧化氢溶液适用于溃疡创面，而且对上皮组织细胞有破坏作用。当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，3%过氧化氢溶液能够立即分解生成氧，这种尚未结合成氧分子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，达到灭菌的作用[19]。杀灭细菌后残留的过氧化氢溶液剩余的物质是无任何毒害、无任何刺激作用的水，不会造成二次污染。过氧化氢溶液是伤口消毒理想的消毒剂。

2.3  碘伏

碘伏消毒液是一种高效、广谱消毒灭菌剂，是碘元素与表面活性剂的不定型的络合物，表面活性剂起载体与助溶作用，碘在溶液中逐渐释放，保持较长时间的杀菌作用，而且碘伏具有清洁作用，粘膜无刺激、腐蚀性小等特点，用它冲洗伤口无刺激、无疼痛，可以代替过氧化氢冲洗伤口，是处理伤口的最佳消毒剂。碘伏是常用消毒剂，在黏膜消毒、伤口处理等方面应用广泛，但近期有研究[20]指出碘制剂可能具有细胞毒性，可能会造成延缓伤口愈合。

2.4  苯扎氯铵

苯扎氯铵溶液是一种高效阳离子杀菌防腐剂，因其阳离子表面活性剂[21]，系光谱杀菌剂，能改变细菌浆膜通透性，使菌体包浆物质外渗，阻碍其代谢而起到杀菌作用。对革兰阳性细菌作用较强，0.1%以下浓度对皮肤无刺激性。苯扎氯铵消毒液作为伤口护理的浸泡消毒液之一。苯扎氯铵具有清洁、去污、去角质、除臭、润滑和保湿作用[22]，其水溶液在常温下化学性质稳定、便于保存，适用于各种脓肿切开后的脓腔冲洗。苯扎氯铵溶液杀菌效果较好，具有持续杀菌效果，对人体一般无致敏现象，对皮肤、黏膜及创面刺激小[23]。有研究表明，苯扎氯胺对血管壁有刺激性[24-25]。

3  清创冲洗手术的护理措施

3.1  密切观察生命体征变化

密切观察患者的生命体征变化，由于肾上腺素的药理作用，肾上腺素在注液过程中患者可能出现一过性心率加快、血压升高等症状。因此，对高血压、心肾功能不佳的老年患者要慎用注液肿胀止血法;此外，2周岁以下的婴幼儿由于前囟发育不完善，也不能使用注液肿胀止血法。

3.2  应用清创冲洗盆预防液体溅出手术区域

应用大量清创冲洗时，3%过氧化氢溶液与血液、细胞中的过氧化氢酶发生反应，容易产生大量的气泡，在使用吸引装置吸引时，容易造成管道堵塞，而冲洗液的盛放器具不够大时，气泡易外溅出盛放器具，难以判断冲洗液有多少，造成手术环境污染。应用我院手术室自行研制的清创冲洗盆（专利号：201820854762.1），由SUS304不锈钢材料制作成长50cm、宽29cm、前面高为11.5cm、后面为高15cm的长方体冲洗盆。在四肢清创冲洗手术中应用清创冲洗盆能有效地预防冲洗液溅出冲洗盆外，防止污染医务人员;有效地预防液体溅湿手术区域及患者的衣服、裤子或床单，减少了巡回护士更换患者衣服、裤子、床单等工作量，减少了患者因为潮湿感觉寒冷的不适感[26];清创盆的底部有个开孔，可以在冲洗中把液体引流出无菌台外的桶内，避免因盆内液体过多而需要暂停冲洗来倒掉冲洗液，延长手术时间，增加手术费用。

3.3  提高医务人员防护意识

（1）四肢手术患者术中冲洗液溢出手术无菌台面或溅出地面，造成患者的衣服、床单、毛毯、地面、医务人员等污染 [27]。根据手术室护理实践指南[28]：在手术过程中如果发生小面积患者体液、血液等污染时，应随时清洁与消毒;地面有血液、体液的可先用吸湿材料去除可见污物，然后再进行清洁与消毒。

（2）制定四肢手术患者术中清创冲洗预防外溅的护理措施，定期对手术室护理人员进行相关知识的理论学习和操作培训，并进行考核，加强思想教育工作，强化医护人员的职业暴露防护意识和自我防范主动性，同时加强对医务人员职业暴露风险事件发生后处理技巧的训练，使医护人员做到遇事不慌，正确处理伤口，防范血源性感染事件的发生[29]。

（3）规范参加手术人员的操作行为，手术室相关人员职业暴露等不良事件的发生多与医护配合不默契、工作不细心、技术不熟练、违反操作规程、没有执行标准预防有关。为了减少职业暴露的發生，所有参加手术人员都应加强学习，养成良好的操作习惯，对于手术中应用大量冲洗液进行清创冲洗手术的护理配合，应严格遵守各项操作规程，应用有效的防护措施，熟练配合，缩短清创冲洗及手术时间，尽量避免患者多次进行清创冲洗手术[30]。

（4）针对职业暴露的客观因素，为手术室医务人员免费注射乙型肝炎疫苗;提供充足的防护用品、用具，如防水手术衣、手套、胶鞋、护目镜等，以供医务人员操作时使用。根据四肢手术清创冲洗不同的部位，选择合适的冲洗器具，能有效减少四肢手术清创冲洗液的外溅，避免冲洗液过度浪费使用。术中混合使用布单和一次性非织造布敷料巾，对液体具有良好的防渗透功能、隔离细菌屏障作用，减少了术中和术后伤口感染，避免患者和手术人员的交叉感染，而且使用方便、安全，术后易处理 [31]。

4  小结

手术室医护人员经常直接接触患者的血液、体液、分泌物、呕吐物、排泄物等，而且手术室工作具有紧张、忙碌，需高度集中注意力，作息时间很不规律等[32]特点，因此手术室发生职业暴露的风险极高。自从2020年1月新型冠状病毒感染的肺炎疫情发生以来，医务人员的防护问题也更加日益严峻，提高医务人员的防护意识，可降低感染的风险，提高手术质量，保证了患者和医务人员的安全。在四肢清创冲洗手术中应用清创冲洗盆能有效地预防冲洗液溅出冲洗盆外，防止污染医务人员。医护人员应熟悉手术室环境表面清洁与消毒的原理和方法，并有责任参与、维护和监督管理。在职业安全防护的管理方面，应建立一系列完善的制度及措施，在完善的防护制度及措施同时加强医护人员的职业防护教育，增强医护人员的防护意识，将职业安全防护措施的内容具体化、常规化。在医院感染管理中，手术室感染不容忽视，加强手术室质量管理有助于手术室感染率的降低和术后患者康复[33]。

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[2021-09-23收稿]