超声引导胸椎旁神经阻滞对肋骨骨折患者术后镇痛的效果观察

郎丹 辽宁省凤城市中心医院麻醉科 （辽宁 凤城 118100）

内容提要： 目的：观察肋骨骨折实施超声引导胸椎旁神经阻滞对术后镇痛的效果。方法：选择2019年7月～2019年12月收治的54例肋骨骨折患者，按照镇痛方案差异分为对照组（舒芬太尼静脉自控镇痛）及观察组（超声引导胸椎旁神经阻滞），比较不同时间点患者疼痛自觉评分及镇痛效果差异。结果：术后30m in、1d、3d时观察组患者咳嗽状态下VAS评分显著低于对照组，用药前及静息状态组间VAS评分无明显差异；观察组感觉阻滞起效与持续时间分别为（37.47±5.98）s与（149.72±8.45）min，运动阻滞起效与持续时间分别为（157.36±7.48）s与（87.51±8.03）m in，均显著短于对照组。术中插管时、拔管时、麻醉后各时间节点，血流动力学指标均有明显差异，且P＜0.05；观察组与对照组术后2h、术毕2h，术毕NE和血糖水平差异明显，且P＜0.05。结论：超声引导胸椎旁神经阻滞对肋骨骨折术后镇痛效果更佳，尤其在咳嗽状态下可有效减轻痛感。

多发性肋骨骨折是临床外科中最为常见的胸部创伤疾病。肋骨位于人体胸部两侧，与胸骨、胸椎脸厚组成的完整胸廓，成年人的肋骨弹性较差，一旦收到强外力作用极容易发生肋骨骨折。由于人体胸腔内器官较多，一旦发生肋骨骨折后，极容易出现创伤性疼痛，呼吸过程中导致肋骨骨折端发生位移，进而导致呼吸受限，影响血氧浓度，严重状况下甚至引起呼吸困难、呼吸衰竭等严重并发症，甚至导致患者死亡。处置不当会严重影响患者的预后生活质量。因此，治疗多发性肋骨骨折阵痛是关键因素之一。当前临床中对多发性肋骨骨折多采用直接对胸椎旁间隙用药的阻滞方式来进行阵痛。随着超声技术的成熟，神经阻滞穿刺成功率显著提升，胸椎旁神经阻滞逐渐受到青睐。对于肋骨骨折患者而言，术后无论咳嗽状态还是静息状态，均存在明显痛感，选择适合的镇痛方案对患者术后恢复尤为重要[1]。本次研究以对比形式观察了不同镇痛方案的效果差异。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取在2019年7月～2019年12月收治的肋骨骨折住院患者共54例，按照随机数字表法均分两组。对照组中男女比例为14:13；年龄32～61岁，平均（50.39±4.17）岁。观察组中男女比例为15:12；年龄31～63岁，平均（50.81±4.92）岁。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：临床资料完整；因重力撞击、高坠、器械致肋骨骨折；骨折数量1～3根；因骨折致肺功能不同程度障碍；存在明显疼痛需镇痛处理；患者意识清晰。

排除标准：患者年龄≤20岁；感知异常，精神障碍者；无法正常交流者；血气异常；原发性肺部疾病；胸椎旁阻滞禁忌；麻醉药物禁忌；孕期、哺乳期患者；其他系统及阻滞严重病变者。

1.2 方法

对照组为舒芬太尼自控（静脉）镇痛，选择宜昌人福药业生产的舒芬太尼（国药准字H20054171），在建立静脉通道后根据患者体重，按照2μg/kg将舒芬太尼溶入100m L生理盐水中制成镇痛液，连接静脉镇痛泵，设定输注速率2m L/h、时间15m in。告知患者发生明显疼痛时可自控镇痛，每次2m L。

观察组为超声引导胸椎旁神经阻滞（罗哌卡因），选择骨折位置针对性阻滞。取侧卧位，患侧在上，利用胸部X线对骨折位置辅助性判定并标记，确定骨折中心区域，将中心区域作为穿刺点。设定彩色超声诊断仪（美国索诺声MTURBO型）探头频率7.5MHz，斜轴位扫描后背中线部位。在超声引导下将穿刺针（德国贝朗20G）按照切面扫描结果外侧肋间入路至胸椎旁间隙。选择阿斯利康制药生产的罗哌卡因（0.75%、20m L），在回抽无气无血时向胸椎旁间隙缓慢注入，期间在超声引导下观察胸膜是否呈现向下压低状态。完成注射后取出针芯，置入30cm长的24G导管（德国贝朗），确保置入后导管尖端长于针尖至少2cm。将导管通过皮下隧道完成固定，敷料覆盖。将250m L生理盐水与67m L罗哌卡因制成镇痛液，连接自控镇痛泵，设定输注速率5m L/h、时间15m in。告知患者发生明显疼痛时可自控镇痛，每次2m L。

1.3 观察指标[2]

1.3.1 镇痛效果。采用VAS自觉量表评估镇痛效果，准备一把刻度清晰的直尺，指导患者根据自觉疼痛程度在直尺刻度1～10上准确指出，刻度数越大表示疼痛程度越大。评估时间点选择用药前、用药30m in、用药1d、用药3d。

1.3.2 麻醉阻滞时间。比较两组麻醉方案下感觉阻滞起效/持续时间以及运动阻滞起效/持续时间。

1.3.3 血流动力学指标。患者进入手术室后，医护人员对患者进行常规检测，记录患者的平均动脉压（MAP）、心率、收缩压、舒张压，并计算患者心率收缩压乘积（RPP）。

1.3.4 应激反应指标。对患者使用血糖仪，检测患者血糖指标，采用放射免疫法测定患者肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0统计学软件，VAS评分、感觉阻滞与运动阻滞的起效时间与持续时间以±s表示，以t检验。P＜0.05表示组间数据有统计学意义[3,4]。

2.结果

2.1 镇痛效果

比较不同时间点两组患者在静息状态及咳嗽状态下疼痛自觉评分，显示自用药30m in开始观察组咳嗽状态下VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），但静息状态下组间差异较小（P＞0.05），详见表1。

表1. VAS评分对比 (分)

2.2 麻醉阻滞时间

比较两组感觉阻滞与运动阻滞的起效时间与持续时间，显示观察组阻滞起效及持续时间均短于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2. 麻醉阻滞时间对比

2.3 术中动力学指标情况

经统计，两组患者麻醉前的血流动力学指标对比无显著差异，P＞0.05，无统计学意义。观察组诱导时心率高于麻醉前，插管时低于麻醉前，诱导时和拔管时收缩压和RPP均低于麻醉前，插管时RPP高于麻醉前，拔管时MAP低于麻醉前（P＜0.05）。对照组各时点心率均高于麻醉前，收缩压低于麻醉前，拔管时舒张压和RPP低于麻醉前，插管时RPP高于麻醉前，插管时和拔管时MAP均高于麻醉前（P＜0.05）。观察组诱导时心率高于对照组，插管时和拔管时均低于对照组，诱导时和插管时收缩压及插管时和拔管时舒张压均高于对照组，诱导时和拔管时RPP及麻醉后各时间点RPP均低于对照组（P＜0.05），详见表3。

表3. 两组患者动力学指标情况对比

2.4 应激反应情况

观察组与对照组术后2h、术毕2h，术毕NE和血糖水平差异明显，且P＜0.05，有统计学意义。

3.讨论

传统肋骨骨折术后多采用肋间神经阻滞、硬膜外镇痛、注射镇痛药物、口服镇痛药物等方式减轻疼痛[5,6]。注射及口服方式虽说操作简便，但镇痛时间及效果有限，硬膜外镇痛可能引起气胸、硬膜外血肿及神经损伤危险[7,8]。

超声引导下胸椎旁神经阻滞为单侧提供多节段躯体镇痛反应，相较于全身麻醉或持续硬膜外麻醉而言效果相差不大，但术后不良反应及副作用更低[9]。在超声引导下，穿刺路径和穿刺针实现可视化，显著降低了穿刺的盲目性，在准确定位下可直接向胸椎旁间隙注射麻醉药物，椎管与椎间孔相通，药物上下间隙扩散达到良好运动阻滞效果，且镇痛对脊神经、交感神经影响更小，不会对肺收缩及心血管收缩产生影响，安全性更具保障。相对而言，静脉用药下胸椎位置血药浓度较低，患者咳嗽时属全身反应，因此在有限的镇痛程度下咳嗽时VAS评分显著高于观察组。

根据研究结果，在超声引导下胸椎旁神经阻滞的观察组术后咳嗽状态下疼痛评分显著低于常规镇痛的对照组，感觉阻滞与运动阻滞的起效与持续时间明显短于对照组，证实该麻醉方案更具安全性且术后镇痛效果更佳。