人工膝关节置换术的老年患者全身麻醉中无创连续心排血量监测的安全性

何金玲 凤城市中心医院麻醉科 （辽宁 凤城 118100）

内容提要： 目的：分析行人工膝关节置换术的老年患者在全身麻醉中无创连续心排血量监测的安全性。方法：选择2018年1月～2020年1月于本院行人工膝关节置换术的61例老年患者作为研究对象，均实施气管插管全麻。观察并测定麻醉前后、行人工关节置换术中1h患者心排血量（CO）、心指数（CI）。同时测定动脉血氧分压（PaO2）及动脉二氧化碳分压（PaCO2）的相关指标。结果：在全身麻醉后患者CO、CI均比麻醉前低，组间差异明显，有统计学意义（P＜0.05）；同时在手术过程中患者PaO2、PaCO2指标均在正常范围内，均无异常变化。结论：对行人工膝关节置换术的老年患者全身麻醉中无创连续心排血量监测，能有效保证手术的安全，同时在监测过程中能够维持血压、心率的稳定，另外，在手术中还可有效控制PaO2、PaCO2指标，是一种较安全的监测方法。

人工膝关节置换术是目前关节置换术中应用较广泛，开展例数较多的手术类型之一，是医疗技术中心最具成本效益的一种医疗技术[1]。其手术方法不仅能有效减轻临床症状，尽快恢复身体状况，还有利于改善预后，提高生存质量[2]。但老年患者在进行此手术时，常因为自己身体素质差、对手术耐受性不高、机体恢复功能弱，术后常发生感染、下肢静脉血栓等严重的并发症，对患者本身而言危害性极高。加上全身麻醉无法完全阻滞患者交感神经-肾上腺素髓系统，对患者术后恢复有着不利影响。因此，本文针对行人工膝关节置换术的老年患者在全身麻醉中无创连续心排血量监测安全性进行探讨，观察手术期间患者CO变化情况以及CO2重吸收对其带来的影响状况，以此评价无创连续心排血量监测对老年患者的安全性，现将内容报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年1月～2020年1月于本院行人工膝关节置换术的61例老年患者作为研究对象，均实施气管插管全麻，其中男37例，女24例；年龄67～78岁，平均（72.41±6.2）岁；麻醉风险等级Ⅰ级28例、Ⅱ级33例。

1.2 方法

（1）术前准备。给予相关的健康教育知识宣讲，并建立静脉通道，给予静脉注射戊乙奎醚0.01mg/kg。桡动脉穿刺并放置引流管，取用动脉血2mL留存备检。采用二氧化痰重吸收方法连续测定心排血量（NICO）测定CO、CI。使用设备前先将患者基本信息录入其中，包括：性别、身高、体重等，就可进行自动的连续的测定CO。用鼻夹加紧鼻孔，让患者口含连接器，连接NICO传感装置，连续测3次，取3次中的平均数作为对照值。

（2）麻醉诱导。静脉注射丙泊酚3～4μg/mL目标靶浓度，瑞芬太尼1～2μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。气管插管，采用德尔格全能麻醉剂行机械正压通气，设置潮气量7～9mL/kg，呼吸频率为11bpm，呼吸比为1:2，吸入氧分数为0.35，吸入量为2L/min。将NICO传感器连接器官导管与麻醉机，以此测定CO直到麻醉结束。

（3）持续至全身麻醉。根据血压、心电图监测，调整麻醉药物的剂量和注射速率。按需分次静脉注射罗库溴铵维持肌肉松弛，连续注射阿拉明维持平均动脉压。

1.3 观察指标

采用HP 78353型多功能监测仪监测血压、脉搏氧饱和度、心电图、心率、呼气末二氧化碳分压、有创平均动脉压。记录麻醉前后、行人工关节置换术中1h患者CO、CI以及PaO2、PaCO2指标。

1.4 统计学分析

采用统计学软件（SPSS13.0版本）进行数据分析，使用t和±s表示计量资料，使用χ2和%表示计数资料，P＜0.05判定结果有显著差异，存在统计学意义。

2.结果

2.1 麻醉前后及行人工关节置换术中1h患者CO、CI指标比较

发现全身麻醉后患者CO、CI均比麻醉前低，经t检验，组间差异明显，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1. 两组患者临床治疗效果对比

2.2 麻醉前后及行人工关节置换术中1hPaO2、PaCO2指标

经结果发现麻醉前和麻醉后各个时间点所测定的PaO2在134.5～150.3mmHg范围内、PaCO2在38.1～40.3mmHg范围内，指标均在正常范围内，且组间比较均无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

膝关节置换就是切除膝关节软骨损坏的表面，并安置一个人工表面和垫片，构成一个新的关节。该手术可以减少患者的疼痛，纠正患者膝关节的畸形，恢复患者膝关节的屈伸活动。目前，人工膝关节置换术已非常成熟，人工膝关节在体内的生存时间也越来越长，对提高患者生活质量有重要意义。全身麻醉是手术中常用的麻醉方式，其操作简单，起效快速，便于手术操作，但要求麻醉师和手术室有较高的契合度才能较高水准的完成手术[3]。而无创连续心排血量监测能够通过信息数据化，用计算机就可连续、精准的测量出患者心排量的数值，从而使临床评价、治疗以及维持血流动力学功能提供更简便、更连续的无创动态的监测效果[4,5]。利用此项技术不仅能够避免人为因素影响手术效果，还能为病情的发生、发展及预后提供有效的评估结果。

本研究发现，老年患者由于各项器官的衰竭及功能的减退，常伴有各种器官的并发症，使其降低对麻醉手术的耐受能力，从而导致在行膝关节置换术中因麻醉的影响而引起呼吸循环功能异常，从而严重影响手术的进程，甚至危及身体健康。不同的患者接受麻醉的风险不尽相同，不同的分类等级也代表不同的手术麻醉期间的死亡率，随着风险等级的提高，死亡率也增加。因此监测其心排血量对评估麻醉效果和患者机体功能尤为重要。不少研究表明，全身麻醉可减少膝关节置换术患者麻醉苏醒时间，有利于促进其早期拔管、麻醉恢复，苏醒质量较好，术后无明显认知功能障碍，可加快手术室和恢复室的正常周转，同时还可以很好地稳定患者血流动力学。提示全身麻醉对身体的损伤相对较小能极大程度上保证患者的安全。但全麻会对正常脑细胞造成一定损伤，部分患者还会出现明显疼痛，为避免上述不良现象的发生，本文着重说明人工膝关节置换术麻醉时无创连续心排血量监测的安全性。本研究在术前患者信息录入设备中并连续测定心排血量。本研究结果发现，在全身麻醉后患者CO、CI均比麻醉前低（P＜0.05），这说明通过NICO监测，能够有效明确血流动力学状况，从而利于在手术中给予相适应的麻醉剂量，使其CO、CI的抑制仍存在并直至手术结束，具有较明显的监测优势。同时在手术过程中患者PaO2、PaCO2指标均在正常范围内。这说明在设定通气机的合理参数前提下，NICO连续监测CO的情况下不会造成CO2在机体中蓄积，从而有效保证其监测过程的安全性和有效性[6,7]。深入分析可知，CO增加的原因主要为：心率增快；左心室容量增加（前负荷↑）；会心量增加；外周血管扩张（后负荷↓）；内外性儿茶酚胺。CO减少的原因主要为：心率变慢（兴奋副交感）；前负荷↓；后负荷↑；心肌收缩性减退。通过观察CO变化，能反映机体氧供应与氧消耗的平衡关系，反应机体氧需求与实际氧消耗时候平衡。CI是衡量心脏功能的一个指标。心脏指数偏低说明每分钟心脏泵出的血容量少，心动过缓也会导致心脏指数低，心脏指数低说明心脏功能下降；心脏指数高是心动过速导致的。PaO2、PaCO2是血气监测中重要的参数，通过测定这两个参数可衡量有无缺氧及缺氧程度；诊断呼吸衰竭，确定呼衰类型；也是诊断酸碱失衡的间接指标；可帮助临床指导氧疗。无创连续心排血量监测测定的原理是以无创的方式提供实施连续血压、心排量及液体历参数的“三合一”系统，能灵敏、准确的反映患者的血流动力学状态，有效指导临床治疗途径，有助于在高风险手术中，进行目标导向的液体管理，以便进行低成本的血流动力学优化。在研究中报道，连续无创血压监测系统技术测定患者血流动力学参数准确性较高，尽管血流动力学数值变化有差异，但变异较小，不影响麻醉和手术效果[8]。心排血量监测血流动力学指标最直观，能经设备计算后提供各种情况下处理患者的足够信息，保证患者得到有效、安全的治疗。该技术的主要优势在于：①可直接与已有的外周动脉导管连接；②减少监测过程中相关并发症的发生；③能更加快速的设置并尽快投入使用，避免准备时间过长；④通过输入患者年龄、性别、身高和体重就可开始进行心排血量监测，自动计算主要的血流动力学参数，使用方便；⑤能对患者血管的生理学改变进行连续的校准，无需人工矫正，避免了因人为操作而影响监测数据。杭博的研究中报道[9]，以无创连续心排血量监测为指导的个体化治疗方案，能减轻原发性高血压患者心肌损害，降低血清CK、LDH、CK-MB、α-HBDH水平，有助于实现血流动力学状态的动态监测，对平稳控制患者血压，发挥对重要脏器靶器官的保护作用。此外，邓君的研究中显示[10]，在老年冠心病心力衰竭患者治疗中采用无创超声心排血量监测，能很好地反应患者病情情况，在患者血流动力学的监测中也具有重要意义，对诊断和预后评估有非常高的应用价值。与传统监测方法相比，无创连续心排血量监测的安全性和有效性更显著，但在实际应用中也存在一定技术问题。赵志宏研究中认为，该技术在运用时其真实有效性和可靠性值得怀疑，主要原因是因为该技术受到操作者因素影响大，在对声像评估中，结论仍依赖于检查者水平[11]；该技术的监测准确性存在误差，这与设备中内置公式有关，其真实情况位置，可导致结果误差；探头位置与血流方向产生夹角，监测结果可能出现误差。同时高龄患者本身胸骨上抬，导致胸骨上窝弯头防止路径受阻，也会在一定程度上影响信号的采取，从而限制临床应用。岑艳芳的研究中认为[12]，无创连续心排血量监测有助于区分老年患者发生心力衰竭，以及病情进展程度，可为临床提供科学的参照依据，但也会因为多种医疗设备互相干扰下导致检测结果失真。监测结果以心电阻抗的测定，电极片贴敷位置会在一定程度上影响数据准确性；肥胖患者脂肪层较厚，阻抗的测定较困难等[13]。上述技术问题应该能随着临床的深入研究和探讨得到早日解决，并最终达成广泛共识。结合上述技术问题，笔者认为在人工膝关节置换术的老年患者全身麻醉中，无创连续心排血量监测应注意以下几点：①由同一操作熟练的医师完成测量工作，以排除不同检查者水平不一致的问题；②尽可能保持探头位置与血流方向趋向于0°，由于骨骼的阻抗较大，因此在取得测定数据后需综合评估这一问题再推算一系列功能参数；③对于肥胖者不适宜开展此项监测[14,15]。

综上所述，人工膝关节置换术的老年患者全身麻醉中无创连续心排血量监测具有一定的安全性，且整个操作十分方便，能够保证手术过程的安全，同时在监测过程中能够提供较精准的血流动力学参数，为治疗和预后方案的制定有一定的应用价值。但本研究样本量较少，同时还有部分患者因无法获取有效血流信号而排除，可能影响试验结论的准确性，还需今后大样本量作进一步研究和分析。