动态血压与肾性高血压患者肾功能不全的相关性分析

骆 臣，丁晨慧，黄新忠

（南通大学附属如皋医院，江苏省如皋市人民医院肾内科，如皋 226500）

高血压为最常见的慢性病，威胁着全球近10 亿人的身体健康［1］，据世界卫生组织调查，到2025 年，全球的发病率将将接近30%，患病人数将达到15.6 亿。高血压病的预防，诊断及治疗迫在眉睫。临床上高血压病分为原发性高血压和继发性高血压，而肾性高血压是继发性高血压的一种，约占高血压总数5%，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。肾性高血压与肾功能状态有关［2］，其危害极大，应该积极进行护理和治疗。在治疗降压的同时，也应注意保护肾功能。24h 动态血压可以反映患者昼夜血压变换及规律，反应整体血压水平，在评价和预测高血压靶器官损害及判断预后的价值上远大于诊室血压［3］。本研究通过监测肾性高血压患者24h 动态血压，检测肾功能相关指标尿微量白蛋白（mAlb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），探讨肾性高血压患者与动态血压的相关性，以及动态血压与肾功能损害的关系，为预防、诊断和治疗肾性高血压患者及为此类血压患者的靶器官保护提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015 年3 月～2018 年10月诊断为肾性高血压的患者107 例为研究对象。纳入、诊断标准：符合肾性高血压诊断标准：（1）符合高血压诊断，收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）≥90mmHg。（2）有明确的致高血压的慢性肾脏病史，如肾实质病变、肾血管狭窄。（3）排除原发性高血压肾病：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前即出现持续性高血压；出现视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功放免提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。排除标准：原发性高血压，糖尿病，神经及血液系统疾病，心力衰竭，及各类型心率失常，排除血透及肾移植患者，所有患者还需进行肝肾功能以及影像学检查诊断，以排除严重肝肾、心肺功能障碍，嗜铬细胞瘤以及其他任何原因引起血压增高患者，排除近期尿路感染等可能引起尿蛋白及肾功能指标升高的患者，以及其他重症疾病患者。

107 例患者，男56 例，女51 例；年龄22～75 岁，平均（47.83±9.03）岁；体重45～70Kg，平均（59.33±10.12）Kg；肾实质病变（彩超、CT 等检查发现肾实质病变）69 例，肾血管狭窄（肾动脉主干或其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压≥20mmHg 或平均压差≥10mmHg）38 例。

采用2009 年美国慢性肾脏病流行病学合作研究公式（chronic kidneydisease epidemiology collaboration equation，CKD-EPI）计算肾小球滤过率估计值（estimated glomerular filtrationrate，eGFR），根据美国慢性肾脏病及透析临床实践指南（kidney diseaseoutcome quality initiative，K/DOQI），定义 eGFR ＜60 mL/（min.1.73 m2）为肾功能不全［4］，并以此将入选患者分为肾功能不全组［eGFR ＜60 mL/（min.1.73 m2），41 例］和肾功能正常组［eGFR ≥60 mL/（min.1.73 m2），66 例］。肾功能正常组66 例，男35 例，女31 例；年龄22-72 岁，平均（46.82±7.36）岁；体重45～70kg，平均（58.72±9.54）kg；肾实质病变42 例，肾血管狭窄24 例。肾功能不全组41 例，男21 例，女20 例；年龄24～75 岁，平均（49.81±8.52）岁；体重47～70kg，平均（60.20±9.45）kg；肾实质病变27 例，肾血管狭窄14 例。两组患者在年龄、性别、体重、肾脏病史等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 动态血压检测方法及指标 两组患者均使用AND TM-2430 型动态血压监测24h 动态血压，选择大小合适的袖带缚于受试者左上臂，设定白天时间为（07：00-22：00）每 30 min 测量1 次，夜间时间为（22：00-次日07：00）每60min 测量1 次，监测期间患者保持正常活动和饮食，避免剧烈运动和较大情绪波动。应嘱咐患者，袖带充气时应取坐位或上臂平放不动，夜间测量时，应注意睡眠姿势，避免左上臂被躯干或被物压迫。24h 内有效监测次数小于应该获得次数4/5 的，或者连续缺漏测量超过1 小时的，次日重新监测24h 动态血压。有效血压数值读书标准设定为：收缩压75-250mmHg，舒张压45-150mmHg，脉压差20-150mmHg。监测动态血压指标包括，24h 平均收缩压（24h SBP）、24h 平均舒张压（24h DBP）、白天平均收缩压（dSBP）、白天平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP）、脉压差（PP）、血压昼夜节律消失，即夜间收缩压较白天下降＜10%。

1.3 肾功能指标检测 监测完24h 动态血压后，次日对两组患者行生化和尿检，患者均需禁食8 小时以上，收集晨尿，抽取静脉血液，采用美国贝克曼库尔特AU5800 全自动生化分析仪检测尿微量白蛋白（mAlb）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr），试剂盒均购自上海君瑞生物技术有限公司。另外，患者同次尿液需进行尿常规检查，以排除尿路感染，干扰本次尿液检测结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验，单因素相关性采用Spearman 直线相关分析，两变量之间的关系采用多元线性回归分析，计算回归方程。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动态血压比较 监测两组患者动态血压发现，肾功能不全组24h SBP、dSBP、nSBP、PP 均高于肾功能正常组，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。而两组患者24h DBP、dDBP、nDBP 组间无显著性差异。血压昼夜节律消失人数，肾功能不全组65.85%（27/41），明显高于肾功能正常组34.85%（23/66），差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组间动态血压比较（mmHg）

2.2 两组mAlb、BUN、Scr 的测定 两组肾功能指标测定发现，肾功能不全组mAlb、BUN、Scr 值均高于肾功能正常组，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。见表2。

表2 两组mAlb、BUN、Scr比较

2.3 mAlb、BUN、Scr 与动态血压的相关线性分析以mAlb、BUN 及Scr 为因变量，以动态血压相关参数为自变量，做Spearman 相关性分析，结果显示，mAlb、BUN 及Scr 均与24h SBP、dSBP、nSBP、PP 呈正相关。见表3。

表3 mAlb、BUN及Scr与动态血压的Spearman相关性分析

2.4 mAlb、BUN 及Scr 的logistic 回归分析 以mAlb、BUN 及Scr 为因变量，以24hSBP、dSBP、nSBP、PP 自变量进行logistic 回归分析，结果显示，24h SBP、dSBP 及nSBP 是影响BUN 及Scr 的独立危险因素，24hSBP、dSBP、nSBP 及PP 是影响mAlb 的独立危险因素。见表4。

表4 mAlb、BUN及Scr 的logistic回归分析

3 讨论

高血压病是世界各国最常见的心血管疾病，其治疗率仅占2/5，控制率仅占1/10［5］，严重危害人类健康。以往只关注患者诊室血压，然而，很多诊室血压控制较好的患者，尤其是肾性高血压患者，仍然会有不同程度的靶器官损伤。肾性高血压是继发性高血压的一种，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起。肾性高血压患者肾小球玻璃样变性、肾小管萎缩、结缔组织增生、肾细小动脉狭窄，导致肾脏实质性病变和血流障碍；肾动脉壁多数小动脉瘤的形成，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，导致肾动脉节段性狭窄；非特异性大动脉炎，可使肾脏血流供应不足。上述综合因素，导致血压的上升，形成高血压。肾脏既是血压调节的重要器官，又是高血压损害的主要靶器官之一，血压的进一步上升会使肾小动脉痉挛、硬化，使肾小球毛细血管硬化加速。肾单位毁损加快，使肾功能恶化，肾脏的加速病变又可进一步促进血压的波动，使血压较难控制，形成顽固性高血压，当肾性高血压合并肾功能不全时，血压更难控制，从而形成恶性循环。因此，对于肾性高血压要加强重视，积极治疗。正常血压者和约1/3 的高血压患者24 h 血压呈现一种“双峰-谷”的“杓”型生理节律性波动［3］，肾性高血压患者丧失了这种生理昼夜节律，而血压昼夜节律减弱或消失又可加重肾功能的恶化，将直接影响患者的预后［6］。另外，已有研究报道，24h 动态血压均值增高、血压变异性增大和血压昼夜节律消失以及脉压差增大，可造成心脑肾靶器官的损害［2，7，8］。

本研究结果显示，肾性高血压合并肾功能不全患者血压昼夜节律消失明显高于肾功能正常组，差异具有显著性，与国内报道相似。本研究结果也显示，肾性高血压合并肾功能不全患者24h SBP、dSBP、nSBP、PP均高于肾功能正常的患者，具有统计学意义，但对24h DBP、dDBP、nDBP 的影响无统计学意义。说明在24h动态血压中，尤其是收缩压以及脉压差与肾性高血压患者肾功能有较强的相关性，而与舒张压无明显相关性。本研究将动态血压与肾功能做Spearman 相关性分析，发现24h SBP、dSBP、nSBP 及PP 与mAlb、BUN、Scr均呈正相关性。logistic 回归分析表明，24h 动态水平与mAlb、BUN、Scr 有较显著的相关性，说明24h SBP、dSBP、nSBP 及PP 是mAlb、BUN、Scr 上升的主要危险因素。动态血压异常可加重肾性高血压患者肾功能的损伤。研究显示，动态血压节律紊乱与心血管靶器官损害密切相关，血压变异性会增加心血管不良事件的发生，且收缩压的变异性对心血管危害性更大［9-11］。对心血管事件具有更强的预测作用。本研究中患者的脉压差、收缩压增高也许也是造成靶器官的重要因素。动态血压与靶器官的损伤两者相互促进，使病情相互发展。

综上所述，对于肾性高血压患者需积极有效地预防、诊断和治疗，调整24h 动态血压，维持血压昼夜节律性，也许对延缓肾功能不全的发展，改善患者的预后和生活质量有着重要的意义。本临床研究纳入样本量较少，还需要更大规模的前瞻性研究调查，对于肾性高血压患者动态血压与肾功能更深入的关系与机理还需要更多的研究者涉入，以期为肾性高血压患者今后的治疗提供更多的临床依据。