胸腹腔镜下食管癌切除治疗的效果及对患者肺功能、免疫功能和生活质量的影响

丁海如，张海峰，周晓琪

（南通大学附属如皋医院，江苏省如皋市人民医院胸外科，如皋 226500）

食管癌是消化道常见恶性肿瘤。我国是食管癌高发国，每年因食管癌死亡的人数在21 万以上，占世界食管癌死亡人数的50%以上［1］。食管切除和区域淋巴结清扫仍是目前治疗食管癌的主要方法。然常规开胸手术创伤大，特别是术后疼痛会激发机体应激和炎性反应，导致免疫功能降低，增加术后感染风险，不利于术后恢复；而手术对肺部的损伤也是导致术后肺部并发症的重要原因［2-3］。此外随着人们对手术要求的不断提高，手术对患者生活质量的影响也成了需要考虑的重要因素之一。近年来随着胸腹腔镜技术的成熟与普及，胸腹腔镜下食管癌切除越来越受到广大外科医生的关注。胸腹腔镜具有创伤小、恢复快、安全性高等优势，然其对患者肺功能、免疫功能和生活质量的影响尚需更多考察［4-5］。现将我院收治的食管癌患者为研究对象，旨在探讨常规开胸与胸腹腔镜下切除术治疗食管癌的效果及安全性，及其对患者肺功能、免疫功能和生活质量的影响，从而为食管癌治疗术式的选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年3 月～2017 年12月在我院接受治疗的485 例食管癌患者的临床资料。其中，男297 例，女188 例，年龄41～75 岁，中位年龄63 岁；肿瘤部位：上段食管癌163 例，中段食管癌199例，下段食管癌123 例；病理类型：腺癌127 例，鳞癌253 例，鳞腺癌105 例；术前TNM 分期：Ⅰ期95 例，Ⅱ期287 例，Ⅲ期103 例。纳入标准：①术前食管造影可见食管僵硬，黏膜局限性增粗，充盈缺损影响；②术前胃镜活检病理证实；③术前胸部MRI 和增强CT 扫描未见明显外侵和远处转移；④肿瘤距胸廓顶端2～3 cm。排除标准：①已出现肝肺骨等远处转移；②合并其它恶性肿瘤；③合并心肺肝肾功能不全及全身系统性疾病。根据治疗术式的不同分为开胸组（n=113）和微创组（n=372）。开胸组男73 例，女40 例，中位年龄62 岁，食管上段肿瘤41 例，中段50 例，下段22 例，鳞癌55 例，腺癌32 例，鳞腺癌26 例，TNM Ⅰ期23 例，Ⅱ期72 例，Ⅲ期18 例。微创组男299 例，女73 例，中位年龄64岁，食管上段肿瘤122 例，中段149 例，下段101 例，鳞癌198 例，腺癌95 例，鳞腺癌79 例，TNM Ⅰ期72 例，Ⅱ期215 例，Ⅲ期85 例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均知情同意且签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 所有手术均由同一手术小组完成。（1）开胸组行常规开胸开腹手术：双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉。经右侧第6 肋间后外侧开胸，进胸探查肿块位置、大小等，常规游离切除。全纵膈淋巴结清扫，重点包括隆突下和双侧喉返神经旁淋巴结。术毕关胸。改平卧位，经上腹部正中开腹，游离胃。清扫胃大小弯、胃左血管旁、肝总动脉旁、腹腔动脉干旁和脾动脉旁淋巴结。离断贲门，制作管胃，经食管床自颈部拉管胃，离断食管，吻合食管近端与胃底部。（2）微创组行胸腹腔镜手术：双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉，单肺通气。取俯卧位，双臂上抬至头两侧，于腋中线第7 肋间做10 mm 胸腔镜孔，分别于肩胛下角、腋中线第4 肋间和腋后线第7 肋间做3 个5 mm 操作孔。冲入二氧化碳建立人工气胸，压力8 mmHg。患者取俯卧位，右肺会自然向腹侧下垂，良好暴露后纵膈。打开纵膈胸膜，探查确认食管癌可以切除后，先解剖暴露右喉返神经，清扫其旁淋巴结。之后，自胸廓入口至膈肌裂孔，整块游离食管及其旁淋巴结，超声刀离断食管固有动脉。向右侧牵引游离的食管，以清扫隆突下淋巴结，避免损伤支气管。再向前方牵拉气管，暴露气管左侧与主动脉弓间的区域，找到左喉返神经，清扫其旁淋巴结。术毕，留置引流管，转平卧体位，建立人工气腹，腹腔镜下游离胃，仔细清扫食管胃结合部旁、胃周和胃左血管旁、肝总动脉旁、腹腔动脉干旁和脾动脉旁淋巴结，于食管胃结合部切断食管，制作管胃，食管切缘与管胃底缝线作牵引备用。在颈部胸锁乳突肌前缘作切口，游离颈段食管，并行颈部淋巴结清扫，经后纵隔食管床将胸段食管自颈部拉出，管状胃上提至颈部并行食管-胃端侧手工吻合。（3）术后护理：所有患者术后均预防性使用抗生素，防止感染。术后2d 内禁食，待肛门排气后逐步恢复饮食。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 比较两组手术时间（包括胸腹部手术时间和体位改变时间）、术中出血量、总淋巴结清扫数目、术后引流量、术后住院时间，以及术后并发症（包括肺部并发症、心血管并发症、喉返神经麻痹、吻合口瘘、切口感染等）。

1.3.2 肺功能 术前及术后第7 天，采用美国PMD Healthcare 公司肺功能检测仪测定患者安静状态下的第1 秒用力呼气量占预测值百分比（FEV1）和用力肺活量（FVC）。此外检测动脉氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）。

1.3.3 免疫功能 术前及术后第7 天，采集患者清晨空腹静脉血，采用美国BD 公司FACSCanto II 流式细胞仪检测外周血T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8。

1.3.4 生活质量 术前和术后1、6 个月，采用欧洲癌症研究与治疗组开发的癌症患者生命质量评估量表（EORTC QLQ-C30）评价患者生活质量。总体健康和功能性评估得分越高说明功能状况和生命质量越好，症状量表得分越高表明症状越多，即生命质量越差。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理，符合正态分布的计量资料以mean±SD表示，多组间比较采用t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 与开胸组比较，微创组手术时间缩短、术中出血量减少、术后引流量减少、住院时间缩短（P<0.001）；两组总淋巴结清扫数目比较无统计学差异（P>0.05）。与开胸组比较，微创组术后肺部并发症和心血管并发症明显减少（P<0.001）；而两组术后喉返神经麻痹、吻合口瘘、切口感染等并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组患者肺功能比较 两组患者术前FEV1、FVE、PaO2和SaO2比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者术后7 天FEV1、FVE、PaO2和SaO2与术前比较差异有统计学意义（P<0.001）；术后7 天微创组患者FEV1、FVE、PaO2和SaO2明显高于开胸组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

表2 两组患者肺功能比较

2.3 两组患者免疫功能比较 两组患者术前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、IgG、IgM 和IgA 比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后7 天，微创组CD3、CD4、CD4/CD8 和IgG 明显高于开胸组（P<0.05），而CD8 明显低于开胸组（P<0.05），两组患者术后7 天IgM 和IgA 比较无明显差异（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者免疫功能比较

2.4 两组患者生活质量比较 两组患者术前总体健康、功能和症状评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1 个月，开胸组总体健康状况和各项功能评分均明显低于微创组（P<0.05），而开胸组各项症状评分明显高于微创组（P<0.05）。见表4。

表4 两组术前术后生活质量比较

3 讨论

我国食管癌发病率和死亡率均较高，常用的治疗手段包括手术治疗、食管放射治疗和药物治疗等，其中手术治疗仍是目前治疗食管癌的主要方法。传统食管癌切除术需在胸腹部做巨大切口，而且需要横断肋骨。该类术式创伤大、出血多，患者术后切口疼痛难忍，肺部并发症发生率高，术后康复慢、住院时间延长［6-7］。近年来随着胸腔镜技术的成熟与普及，胸腹腔镜下食管癌切除越来越受到广大胸外科医生的关注。胸腹腔镜手术与开放术式的疗效相对，而且具有创伤小、术中出血少、手术和住院时间短、术后康复快等优势［8-9］。本研究结果显示：与开胸组比较，微创组手术时间缩短，术中出血量减少，术后引流量减少，住院时间缩短，说明胸腹腔镜手术减少手术创伤和加快术后康复等方面存在明显的优势。淋巴结转移是引起食管癌患者术后转移和复发的重要原因，Akiyama 等［10］学者的报道显示食管癌术后喉返神经旁淋巴结转移超30%以上。故而彻底的淋巴清扫对于减少术后淋巴结转移，改善患者生存率具有重要意义。本研究结果显示，两组总淋巴结清扫数目比较无统计学差异。说明胸腹腔镜手术在淋巴结清扫方面与开胸手术相当。

无论是传统开胸开腹手术还是胸腹腔镜手术，均会引起术后并发症，尤其是对肺部的损伤是导致术后肺部并发症的重要原因。本研究结果显示：微创组术后肺部并发症和心血管并发症均明显低于开胸组；术后7 天，两组患者FEV1、FVE、PaO2 和SaO2 均较术前降低，且开胸组降低更加明显。说明开胸手术对肺功能的影响更大，由于胸壁肌肉及肋间肌等被切断，胸壁受到过度牵拉，操作过程中容易压迫肺，加重了肺挫伤，使肺泡表面活性物质减少；而胸腹腔镜手术切口小，对机体的应激反应也较传统开胸手术小，减少了对呼吸肌的损伤，缓解对肺的牵拉以及对肺部组织的挤压，从而减少了因手术导致的肺部并发症［11-12］。此外，术后喉返神经麻痹是重要的术后并发症，据文献报道其发生率在10%～15%之间［13］。本研究中两组患术后喉返神经麻痹发生率均低于文献报道，且两组间比较无统计学差异。究其原因，我院开展胸腹腔镜手术时间较长，各项操作技术成熟和规范化，所以在清扫喉返神经旁淋巴结清时，并未明显导致喉返神经损伤。

细胞免疫免疫功能对于机体肿瘤治疗和预后具有重要作用，T 淋巴细胞是细胞免疫的主要成分，在抗原刺激时能够活化并分泌相应的细胞因子，以参与免疫调节功能。其中CD3、CD4 是最主要的诱导和辅助免疫细胞，能够增强和扩大其他免疫细胞功能，CD8 又称为抑制性T 细胞，主要平衡CD3 和CD4 功能［14］。 本研究结果显示：术后7 天，两组患者CD3、CD4、CD4/CD8、IgG 均较术前降低，而CD8 较术前升高；且开胸组免疫功能降低更明显。以上结果说明手术会导致免疫功能抑制，尤其是开胸手术创伤大，疼痛剧烈，从而激发机体应激和炎性反应，导致免疫功能抑制。

随着人们对手术要求的不断提高，已不仅仅关注手术效果及术后存活率，对于术后生活质量的要求也越来越高。手术的创伤和术后并发症，以及癌症患者自身的精神压力，导致患者生活质量严重下降［15］。本研究采用癌症患者生命质量评估量表（EORTC QLQ-C30）评价患者生活质量，结果发现：术后1 个月，两组总体健康和功能评分均降低，症状评分均升高，且开胸组变化更明显。以上结果说明胸腹腔镜手术对患者术后生活质量的影响较小，而开胸手术严重影响患者生活质量。

综上所述，胸腹腔镜下切除术治疗食管癌在技术上是安全可行的，手术创伤小，术后并发症少，对肺功能、免疫功能和生活质量影响较小。