序贯性血液净化治疗MODS 患者对改善脏器功能、降低APACHE Ⅱ评分的作用

史 婧，徐 军，关 键

（1. 北京华信医院急诊科，北京 100016；2.北京协和医院急诊科，北京 100730）

多器官脏器功能障碍综合征指的是严重休克、创伤、感染、中毒等急性损伤后出现的2 个或2 个以上系统或器官功能障碍甚至衰竭，无法维持人体内环境稳定的临床综合征，病情危重凶险，死亡率极高，严重的影响了患者生命安全［1］。血液净化治疗一直是临床重要的抢救多器官脏器功能障碍综合征的主要方法，常见的包括血液灌流、血液透析、血液置换、持续肾脏替代治疗等等，各具优劣，近年来研究发现序贯血液净化治疗既可以清除体内残留毒素，又能够清除炎症介质，维持患者脏功能稳定，因此引起医学重视，但是目前临床证据等级较低，影响了结果的真实性［2］。本研究分析了序贯性血液净化治疗多器官功能障碍综合征作用，以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2020 年10 月在我院治疗的MODS 患者66 例，纳入标准：（1）诊断符合全国危重病急救医学学术会议制定的MODS 标准；（2）年龄18～65 岁；（3）患者家属知情同意。排除标准：（1）主动放弃治疗者；（2）有慢性肾衰竭等其他肾脏疾病；（3）有肾脏等脏器移植史；（4）孕妇或哺乳期妇女。根据治疗方案不同分为观察组（n=32）和对照组（n=34）。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），结果见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 两组患者进行监护，保护脏器功能，补液，出现休克给予扩容、血管活性药物治疗，出现呼吸衰竭给予呼吸机支持。观察组：给予序贯性血液净化治疗，采取连续性静脉-静脉血液滤过，血流量初始设定100mL/min，逐渐增加至180mL/min，置换液流速250mL/h，每次持续12～24h，根据患者电解质置换液中葡萄糖和电解质浓度使用抗凝药物，根据患者心率、血压等情况调整脱水量。对照组：给予单种血液净化治疗，包括血液灌流、血液透析、血液置换中的一种，根据患者生化结果决定血液净化次数。

1.3 检查方法 在透析前和透析后取患者空腹静脉血3mL，3000r/min 离心15min，在日立7600i 全自动生化分析仪测定患者ALT、AST、Scr 和BUN 浓度，试剂盒由南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 统计学处理 统计采用SPSS 22.0 软件，组间比较使用t 检验或χ2检验。α为0.05。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝肾功能比较 观察组和对照组治疗后ALT、AST、Scr 和BUN 均较治疗前降低（P<0.05）；治疗后3d 时，观察组ALT、AST、Scr 和BUN 明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肝肾功能比较

2.2 两组治疗前后血流动力学比较 两组治疗后HR较治疗前降低（P<0.05），MAP、CI 和PaO2/FiO2均较治疗前升高（P<0.05）；治疗后3d 时，观察组HR 明显低于对照组（P<0.05），而MAP、CI 和PaO2/FiO2明显高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后血流动力学比较

2.3 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分比较 两组治疗后APACHE Ⅱ评分均较治疗前降低（P<0.05）；治疗后3d 时，观察组APACHE Ⅱ评分明显低于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较

2.4 两组患者病死率比较 观察组和对照组病死率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 两组患者病死率比较

3 讨论

多脏器功能衰竭近年来发病率呈现升高趋势，一般是在创伤、感染等因素发生的2 个及2 个以上脏器系统的功能衰竭，无法对机体内环境稳定形成的临床综合征，有报道指出超过2 个以上脏器发生衰竭患者死亡率超过一半以上，涉及4 个以上脏器功能衰竭患者死亡率则为100%，严重的影响了患者生活质量和生命安全［3］。多脏器功能衰竭发生后患者炎症反应无法控制，患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能发生变化，神经内分泌系统出现紊乱，应激反应发生后体内内源性糖皮质激素分泌含量显著升高，人体内激素受体敏感程度与亲和力降低，导致激素无法发挥正常的作用［4-5］。同时MODS 发生后人体易感性增加，容易形成全身性感染状态，体内大量的严重反应因子增多造成免疫失衡，患者出现持续广泛的严重反应加剧与免疫状态低下，造成患者死亡［6-7］。还有学者分析发现发MODS 后患者体内凝血系统激活，造成了体内血小板发生活化，纤维蛋白原转变为纤维蛋白，抗凝血系统破坏后体内的抗凝血酶系统、蛋白C 系统均出现异常，纤维蛋白栓清除速度减缓，体内凝血系统紊乱越来越严重［8］。

目前临床对于多脏器功能衰竭主要采取综合治疗方法，一方面积极治疗原发性疾病，去除发病诱因，同时选择敏感抗菌药物进行抗炎治疗，逆转多脏器功能障碍［9］；另一方面要为患者提供有效的营养支持治疗，避免加重脏器功能负担，同时还要针对人体内抗炎介质开展积极的治疗，动物实验证实机体炎症反应失控造成MODS 发生，通过有效的清除患者体内的毒素和炎症介质对于改善患者预后具有重要意义［10］。目前血液净化治疗是临床MODS 重要的治疗方案，主要包括血液灌流、血液透析、血浆置换等手段，但是单一方法均存在一定缺陷，比如血液灌流容易出现血液中毒素浓度反跳；血液透析肃然可以纠正电解质紊乱，但是部分患者中容易发生低血压；血浆置换则适用在清除蛋白结合率高且不容易被灌流和透析清除的物质效果更佳，但是也容易发生出血和过敏等并发症［11-12］。本研究利用序贯血液净化治疗方法应用在MODS 患者中，该方法可以对患者体内炎症介质进行清除，单位时间血流量增加会造成过滤器炎症介质增多，对流清除增多，造成溶质进入膜深层增加了膜的吸附面积，提升了清除作用［13］。同时序贯血液净化方法能够降低患者耗氧能力，对心脏与肺脏功能进行改善，通过低温置换液输入并清除炎症介质缓解患者高温状况，降低基础代谢水平，减少了体内二氧化碳形成，保护了肺脏功能，同时有助于维持患者动脉稳定，降低肺循环阻力，因此对于心肺功能具有良好的保护作用［14］。此外该模式还能够对患者凝血系统起到稳定作用，通过血液和循环材料接触，促进了血浆蛋白吸附，血小板发生活化激活了凝血系统，同时还可以清除炎症介质，改善患者内皮细胞功能，对凝血和纤溶状态的紊乱起到稳定效果［15-16］。

本研究显示两组治疗后ALT、AST、Scr 和BUN均较治疗前降低，观察组治疗后3d 时ALT、AST、Scr和BUN 明显低于对照组，提示序贯性血液净化治疗MODS 可以显著改善患者肝脏和肾脏功能。观察组治疗后3d 时HR 明显低于对照组，而MAP、CI 和PaO2/FiO2 明显高于对照组，提示序贯性血液净化治疗MODS 能够稳定患者血流动力学水平，效果优于单一血流净化治疗方法。观察组治疗后3d 时APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，提示序贯性血液净化治疗MODS可以显著改善患者临床症状和体征。两组病死率比较差异无统计学意义，可能与入组患者数量少有关。本研究分析了序贯性血液净化治疗MODS 效果，为临床合理选择血液净化方法提供了新的选择，但是本研究未能进行血液净化治疗的不同时机及不同种类、频次未行对比，同时入选样本量偏少，因此还需进行多中心研究、加大样本量分析获取更为准确的结果，同时要结合患者具体情况选择合理的序贯性血液净化方案，做到“个体化治疗”，使每一种血液净化在治疗中发挥最大的疗效。

综上所述，序贯性血液净化治疗MODS 有较好的效果，改善患者肝肾等脏器功能，降低APACHE Ⅱ评分。