经皮椎体成形术治疗合并帕金森病胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折病人的疗效观察

胡超 朱凌 李绪贵 谢维

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一种进行性的神经系统退变性疾病，临床表现以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势不稳定等特征为主，我国65岁以上人群的发病率为1.7%[1]。有研究认为，PD可能是引起继发性骨质疏松的重要原因。PD病人肢体活动的减少与骨密度的降低具有相关性。随着病程的进展，PD病人因躯干肌肉退变和姿势平衡障碍导致行走不稳和异常步态，形成更高的跌倒骨折风险。 胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)严重影响病人的生活质量。对于急性期(伤后6周内)、有临床症状的胸腰椎OVCF病人，建议行椎体强化术[2]。我们对12例合并PD的胸腰椎OVCF病人采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗，术后全部病人获得随访，疗效满意。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年6月～2021年5月进行PVP治疗的合并PD胸腰椎OVCF病人12例，男5例，女7例；年龄65～82岁，平均年龄73.6岁；病程5～40天，平均23.3天。单椎体骨折3例，双椎体骨折8例，3个椎体骨折1例。7例有外伤史，5例无明确外伤史。累及节段:T91个椎体，T104个椎体，T113个椎体，T126个椎体，L15个椎体，L23个椎体。病人背部疼痛区域随着体位改变而加重，不伴有神经症状。MRI显示对应椎体的骨髓水肿；CT 检查评估均为单纯压缩骨折，呈楔形变或双凹形变，2例合并上终板裂口，椎体后壁完整，无骨质破坏。采用双能X线吸收法检测骨密度，测量腰椎T值为-5.2至-3.8，平均-4.2。纳入标准：(1)诊断PD 5年以上，规律服用药物控制PD症状；(2)低能量损伤，MRI提示对应椎体骨髓水肿，疼痛区域与影像学检查相一致；(3)有明确骨质疏松，骨密度T值≤-2.5；(4)术前无脊髓神经功能损害；(5)术后获得完整随访。排除标准：PD诊断不明确；代谢性和感染性骨病；椎体占位性或转移性病变如血管瘤、椎体转移瘤；合并严重心肺疾病，不能耐受手术；临床或影像学资料不完整。

二、方法

1、手术方法：术前均采用PACS软件对骨折椎体CT影像进行三维建模并模拟穿刺路径。取俯卧位，腹部悬空，脊柱呈过伸位。C臂机透视下定位伤椎，使伤椎两侧椎弓根投影与棘突等距，椎体终板前后缘重合，并标出椎弓根体表投影和皮肤穿刺点。所有伤椎均采用经椎弓根外侧入路行单侧穿刺，根据术前设计路径确定旁开距离和穿刺角度。切开皮肤后用1.5 mm克氏针钝头触感找到横突基底部后上缘，将横突上缘、椎弓根外缘稍偏上方作为进针点，用4.0 mm穿刺针扎入该点骨质，根据侧位透视压缩椎体的残留情况选择偏头倾、水平或偏尾倾进针。继续进针使穿刺针进入椎体至预定位置后，取出穿刺内芯建立工作通道。术中探查如有椎体前缘皮质骨破裂，可用推杆置入剪碎的明胶海绵作预填塞，防止骨水泥渗漏。调配骨水泥，低黏度时灌注少许，骨水泥均匀弥散，低压持续灌注，边注射边透视，一般每注射0.5 ml骨水泥透视1次，观察骨水泥接近椎体后缘时立即停止。如单侧注射骨水泥未超过棘突中线，可酌情补充经对侧椎弓根入路穿刺注射,使骨水泥均匀地分布在椎体前2/3并且以椎体为中心弧形扩散，待骨水泥固化后退出工作套管，无菌敷料覆盖伤口。

2、术后处理：术后预防性应用广谱抗生素1天，并给予雾化、预防深静脉血栓和抗骨质疏松治疗。常规抗PD治疗。术后24小时协助病人翻身，拍背咳痰，指导进行腰背肌和下肢功能锻炼，术后3天戴支具保护下床活动。

3、观察指标：术后观察X片伤椎高度恢复情况，疼痛缓解和肢体功能改善的程度。疼痛情况采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)进行评估。测量并记录治疗前后受累节段椎体前缘高度(anterior height，AH)和椎体后凸角(kyphosis angulation，KA)的变化。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)对病人恢复情况进行评分。

三、统计学处理

结果

1.所有病人手术顺利完成，术中耐受良好。椎体行单侧穿刺17个，补充对侧穿刺5个，手术时间15～45分钟，出血量1～4 ml，单个椎体骨水泥注入量为3～6 ml。术后复查X片或CT，骨水泥向椎管内少量渗漏1例，椎体前方渗漏2例，一侧椎间孔方向渗漏1例，椎弓根内渗漏2例，上终板裂隙内渗漏1例，均未发生脊髓、神经、血管等损伤。

2.随访3个月～12个月，平均7.6个月。PVP治疗术后3天及术后12周VAS评分及ODI指数较术前显著下降，AH和KA与术前比较有明显变化，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3天与术后12周比较，VAS评分和ODI指数，以及AH和KA的变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后相关指标的变化

典型病例：女性，78 岁，腰背疼痛 1个月，加重1周入院，诊断为T10、T11骨质疏松性椎体压缩骨折，采取椎弓根外入路单侧穿刺给予PVP 治疗，术后12周复查显示骨水泥位置良好，椎体高度恢复满意。见图1。

图1 典型病例手术前后X片

讨论

PD病人发生骨质疏松症的风险增加，其低骨密度与活动量下降、日晒时间不足、钙摄取不足等原因存在密切联系[3]。并且随着疾病的进展，PD病人因运动协调能力减退和姿势平衡障碍，常发生跌倒，发生骨折的风险也随之升高[4]。胸腰椎OVCF会导致严重胸腰背部疼痛，尽管部分病人选择保守治疗，但需长时间卧床，疼痛难以有效缓解，不能阻止脊柱后凸畸形的发生，甚至出现多种全身并发症，增加病死率[5]。与单纯骨折病人比较，PD病人肌张力增强，发病后表现为运动缓慢、肌肉出现异常的强直，如果不能谨慎处理，则将会导致出现新的损伤[6]。

PVP手术是治疗 OVCF 的首选方法。对于重度压缩的椎体，可使用直径更小的穿刺针(Φ2.5 mm)进入，这比PKP更具有穿刺优势。传统经椎弓根入路可能出现相关并发症[7]，且单侧穿刺很难通过椎体的矢状中线，导致骨水泥集中在椎体的一侧，分散效果不佳，加大注射量又容易发生渗漏[8]。经椎弓根外入路因为远离椎弓根内壁，穿刺更安全，可以更容易穿刺至椎体中线而使骨水泥双侧弥散，达到良好治疗效果[9]。单侧穿刺能减少手术操作时间、放射暴露和骨水泥注射量，更适合高龄合并内科疾病、无法耐受较长时间俯卧且对复位要求不高的病人。选用可生物降解的自固化磷酸钙骨水泥具有更好的生物相容性，骨水泥渗漏及邻近椎体骨折发生率更低[10]。

本研究中12例病人临床表现为运动弛缓8例，肌强直2例，震颤2例。围手术期均给予药物治疗控制PD症状。所有病例均采取经椎弓根外入路行单侧穿刺，PVP治疗后第3天VAS评分和ODI指数明显降低，受累节段AH较术前明显恢复，KA较术前减小,有效恢复伤椎高度，矫正后凸角度。术后12周，所有病人的VAS评分、ODI指数以及AH和KA等指标较术后第3天无明显差异。有文献报道，PD病人术后易合并肺部感染和小腿肌间静脉血栓，延长了住院时间和康复进程[11]。本组病例均在术后早期积极进行功能锻炼，开始以被动活动为主，逐渐过渡到主动活动。