强化心力衰竭易损期随访对慢性心力衰竭患者预后的影响▲

林 娜 黄秀芳 孙 洁 徐雪路

(福建医科大学省立临床医学院、福建省立医院心内科，福州市 350001，电子邮箱：linnalynn07071@sina.com)

心力衰竭(简称心衰)是心血管疾病的终末阶段。流行病学调查显示，我国慢性心衰患者大约有1 370万人，35岁以上居民心衰患病率为1.3%，有心衰高风险因素(冠心病、高血压、糖尿病等)的群体也很庞大，随着日趋严重的人口老龄化，心衰的死亡率和再住院率居高不下[1-2]。有学者发现，心衰患者出院早期(2～3个月内)是再入院和死亡的高发期，故将这一特殊时期称为“心衰易损期”，旨在引起人们对心衰出院早期患者的关注[3]。由于国情不同，我国心衰患者出院后使用心衰药物的比例较低[4]。国外研究表明，对心衰患者进行出院后管理，可以降低复发率、再入院率、死亡率和其他资源消耗[5]。如果心衰患者能进行自我护理、定期监测，可降低再住院率[6]。本研究探讨强化心衰易损期随访对慢性心衰患者自我管理能力、生活质量以及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年7月至2019年10月在福建省立医院心内科住院的慢性心衰患者450例为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[7]关于慢性心衰的诊断标准；(2)纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级或Killip分级Ⅱ～Ⅳ级[7]；(3)年龄≥18周岁，意识清楚，能正常沟通交流；(4)自愿签署知情同意书。排除标准：(1)不配合随访者；(2)合并其他严重疾病(如慢性肾脏病4期、恶性肿瘤等)影响预后者。按随机数字表法将450例心衰患者分为试验组和对照组，每组225例，两组患者年龄、性别、病因等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已在中国临床试验注册中心预注册(ChiCTR1800018555)，并通过我院医学伦理委员会审批(K2018-08-003)。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 方法 两组患者出院前均发放由我院编制的《心衰患者自我管理手册》，该手册内容为慢性心衰相关知识，包括病因、诱因、症状体征、治疗方法、注意事项等，同时发放心衰患者自我管理清单，包括病情监测和记录、出现哪些预警症状必须联系医护人员或拨打120急救电话、何时门诊复查、需要复查哪些项目等。教会患者正确测量体重、心率、血压等方法。患者出院后由心血管专科医师和经过统一培训的心衰专科护士为两组患者提供针对性随访指导，随访方式主要是电话随访，随访内容包括：(1)服药情况。是否遵医嘱服药，特别是左室射血分数降低的患者，强调一定遵照指南推荐用药、遵医嘱用药。(2)饮食情况。评估患者是否健康饮食，如低盐、低脂、高蛋白、高维生素、高纤维食物饮食，避免进食高胆固醇、含钠盐丰富的食物，如动物肝脏、腌制食物等。(3)病情变化情况。两次随访间隔期间是否出现血压改变、心率改变、体重改变、呼吸困难、下肢水肿、尿量减少等心衰加重或复发症状。(4)日常活动状况。了解患者在两次随访间隔期间的日常生活活动状况，有否到医院进行相关化验、检查，如有则进一步了解结果检查；是否再入院或急诊就诊。(5)答疑解惑。鼓励患者表达近期的主观感受，有什么问题、疑惑等都可以提出来，随访护士耐心解答；了解患者的疾病自我管理能力，有哪些方面需要强化教育，是否需要调整护理方案等。

试验组强化心衰易损期的随访，即在出院后1周、3周、6周、8周、3个月、12个月实施随访。对照组随访时间为出院后1周、4周、3个月、6个月、9个月、12个月。前5次随访时间点弹性范围为±7 d，最后1次随访时间点弹性范围为±30 d。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者出院3个月、12个月时全因死亡和心衰再入院率。(2)比较两组患者出院时、出院12个月时的自我护理能力及生活质量。自我护理能力采用美国学者Riegel编制的心衰患者自我护理指数(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI)量表，该量表由郭金玉[8]于2012年进行汉化，包含3个维度、22个条目，其中自我护理维持维度包含10个条目，采用Likert 4级评分法(1～4分)；自我护理管理维度包含6个条目，采用Likert 5级评分法(0～4分)；自我护理信心维度包含6个条目，采用Likert 4级评分法(1～4分)。采用自我护理维持和自我护理管理两个维度评价患者的自我护理行为，采用自我护理信心维度评估患者的自我护理信心水平，3个维度不计算总分，建议单独使用[9]，分数越高，自我护理能力越好。采用明尼苏达生活质量问卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)评估患者的生活质量[10]，该量表共21个条目,采用Likert 6级评分法(0～5分)，总分为105分，得分越高说明患者生活质量越差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数或四分位数表示，比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者再住院和死亡率的比较 出院3个月时，对照组失访9例，再入院和死亡6例；试验组失访5例，再入院和死亡3例，两组患者再入院和死亡率差异无统计学意义(均P>0.05)。出院12个月时，对照组共失访16例，共计再入院和死亡25例；试验组共失访20例，共计再入院和死亡13例，试验组再入院和死亡率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者出院3个月、12个月时再入院和死亡率的比较[n(%)]

2.2 两组患者SCHFI量表得分的比较 因在随访过程中两组都有失访、死亡患者，所以评价两组患者出院时SCHFI量表、MLHFQ评分时，均按出院12个月时的例数统计。出院时，两组患者SCHFI量表的自我护理维持维度、自我护理管理维度、自我护理信心维度得分差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院12个月时，两组患者的自我护理维持维度、自我护理管理维度得分高于出院时，并且试验组自我护理维持维度、自我护理管理维度得分高于对照组(均P<0.05)，而两组患者自我护理信心维度得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者SCHFI量表得分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者MLHFQ得分的比较 出院时，两组患者MLHFQ得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院12个月时，两组患者MIHFQ得分均高于出院前，但试验组患者MIHFQ得分低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者MLHFQ得分的比较(x±s，分)

3 讨 论

心衰是一种慢性进行性疾病，临床上分为急性心衰(包括首次发作的急性心衰和慢性心衰急性发作)、慢性稳定型心衰、慢性过渡期心衰(介于前二者之间)。慢性过渡期心衰的早期，也就是急性心衰出院后3个月内，称为“易损期”[11]。在心衰易损期内，患者死亡和再入院的风险特别高，与患者基础状态差、血流动力学不稳定、肾功能受损、神经内分泌过度激活以及电解质紊乱等有关[3，12]，因此心衰易损期成为心衰全程治疗的“瓶颈”。每一次心衰失代偿的发作都会导致患者病情进展加速，最终成为难治性和终末期心衰。

大多数慢性心衰患者因服药依从性差导致病情恶化而再入院[13]。治疗慢性心衰需服用多种药物，并且治疗心衰的基础药物剂量需根据病情调整[14]。合并肠道水肿的患者对药物吸收效果差，合并肾功能不全患者使用利尿剂时容易导致电解质紊乱，从而诱发心律失常或心衰[15]。因此，慢性心衰患者出院后用药需要更多关注。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[14]建议，慢性心衰患者应低盐饮食(2～3 g/d)，轻、中度心衰患者不需要限水，但严重心衰患者需限盐(<2 g/d)、限水(1.5～2 L/d)。但有研究发现，仅有半数心衰患者能严格遵循低盐饮食[13]。通过有效的症状管理，能减少心衰患者再入院[16]。症状管理包括每日监测体重、血压、心率、液体出入量及观察身体低垂部位有无水肿、有无呼吸困难或加重，出现预警症状需要及时就诊甚至拨打120等[15]。值得注意的是，随着出院时间的延长，心衰患者自我护理能力也可能随之下降，大多数患者不能识别心衰恶化的早期症状，故未能及时寻求医疗帮助[17]。

心衰患者能从随访中获益已经得到证实[12]。在心衰易损期、病情不稳定时或药物优化期间需要更频繁的随访，这对老年心衰患者可能受益更多[3]。本研究对试验组患者强化心衰易损期随访，而对照组按常规时间随访，结果显示，出院12个月时，试验组患者再入院和死亡率低于对照组，SCHFI量表的自我护理维持维度、自我护理管理维度得分高于对照组，MIHFQ得分低于对照组(均P<0.05)，表明通过强化心衰易损期随访，可降低慢性心衰患者再入院和死亡率，提高患者的自我护理能力及生活质量。

综上所述，强化心衰易损期随访可有效降低慢性心衰患者再入院和死亡率，提高患者自我护理能力和生活质量，或可成为一种改善慢性心衰患者预后的干预方法。