基于激励相容理论的基层医疗机构医务人员工作满意度提升策略研究▲

胡 丹 唐卫卫 朱 珠 王萱萱 李亚慧 朱 靖

(1 南京医科大学医政学院，江苏省南京市 211166，电子邮箱：hudan@njmu.edu.cn；2 南京医科大学附属江宁医院医务处，江苏省南京市 211100)

基层医疗机构卫生服务是建设分级诊疗制度和实现健康中国战略目标的关键。《柳叶刀》曾发文指出，以初级卫生保健为基础的综合服务体系更能满足中国人民的卫生需求[1-2]。基层医疗机构卫生人员最贴近居民，是连续性、全生命周期健康服务的主要提供者，是优化基层医疗机构医疗服务供给的基本依靠力量和关键所在。在“保基本、强基层、建机制”的医改政策指导下，基层医疗机构卫生人员数量稳步增加，人才队伍的素质和结构有所优化[3]。但卫生人力资源配置在供给侧形成的 “倒三角”结构仍未得到有效扭转，与呈“正三角”结构的居民就医需求不相适应。2018年，我国基层卫生机构(包括村卫生室和社区卫生服务站)卫生技术人员占全部卫生技术人员的比例仅为28.2%，而医院卫生技术人员的占比则达到了64.3%[4]。因此，提高基层医疗机构卫生人员的工作满意度，激发医务人员的主观能动性，是提高基层卫生岗位吸引力，优化基本医疗服务供给的必由路径。

激励相容，即设计某种机制使经济活动参与者的个人利益与设计者既定的组织目标相统一，从而引导每个参与者在谋求个人利益的同时，也通过自己的努力去实现组织目标。该理论由美国诺贝尔经济学奖获得者Vickrey和Mirrlees提出，该理论能有效解决在信息不对称情况下委托代理关系之间的激励问题[5-6]。我国大量公共政策研究以此为研究视角考查计划生育政策、分级诊疗政策和公立医院改革等具体政策或政策工具的执行缺陷[7-8]。付强[9]曾提出设计和实施满足医务人员激励相容的改革机制是确保医改取得成功的关键因素之一。本研究从组织和个人层面出发，分析基层医疗机构医务人员工作满意度的影响因素，针对存在的问题，运用激励相容理论来提出针对性的对策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以南京市浦口区7家社区卫生服务中心和65家卫生服务站的所有医务工作人员为研究对象。参与调查的医务人员对本研究均知情同意并签署知情同意书。

1.2 调查方法与内容 于2019年8月采用普查方式开展问卷调查。问卷调查内容包括研究对象的基本情况、工作相关信息、工作满意度等。其中工作满意度共包含8个维度，采用Likert 5级计分法评价各维度工作满意度，分别为非常满意(5分)、比较满意(4分)、一般(3分)、不太满意(2分)和非常不满意(1分)。整体满意度总平均分为每一名调查对象的组织层面各条目得分和个人层面各条目得分相加后除以条目总数。

1.3 调查人员与质量控制 由经过培训的南京市浦口区卫生健康委员会工作人员作为负责人，协调各社区卫生服务中心和卫生服务站发放和回收调查问卷。各基层卫生机构负责人监督调查对象如实、完整地填写问卷。本课题组赴调研现场开展问卷质量审核工作。

1.4 统计学分析 采用EpiData 3.1建立数据库，双人平行录入并复核；采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较采用Mann-Whitneyu检验；计数资料以例数和构成比表示，两组间比较采用χ2检验。采用线性回归模型分析工作满意度的相关影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的基本信息 本次调查纳入南京市浦口区社区卫生服务中心医务人员428人，社区卫生服务站医务人员136人，共564人。调查对象年龄(40.88±11.59)岁，女性占60.99%，大专及以上学历者占73.76%，具有副高级技术职称的医务人员仅占7.27%。相比于社区卫生服务站的医务人员，社区卫生服务中心的医务人员年龄更低，女性占比更高，且两组的学历、技术职称、执业资质差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 南京市浦口区基层医疗机构医务人员的基本信息

2.2 工作相关信息 南京市浦口区基层医疗机构医务人员从事医疗工作时间的中位数为20年，从事公共卫生相关工作时间的中位数为8年。相比于社区卫生服务站的医务人员，社区卫生服务中心的医务人员从事医疗工作、从事公共卫生工作的时间更短，编制内以及高收入人员占比更高，且两组医务人员对单位薪酬体系的评价、培训机会的差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 南京市浦口区基层医疗机构医务人员的工作相关信息

2.3 工作满意度评分 南京市浦口区基层医疗机构医务人员对工作整体满意度的总平均分为(4.15±0.64)分。从组织层面来看，医务人员对机构政策实施方式和职业环境的满意度最低。从个人层面来看，医务人员对在工作中发挥自己能力和对工作成就感的满意度最低。社区卫生服务中心的医务人员对机构政策实施方式和在工作中发挥自己能力的满意度均高于社区卫生服务站的医务人员(均P<0.05)。见表3。

表3 南京市浦口区基层医疗机构医务人员工作满意度评分(x±s，分)

2.4 工作满意度相关影响因素 以南京市浦口区基层医疗机构医务人员工作整体满意度评分作为因变量，将性别、从事医疗工作时间、从事公共卫生工作时间等6个自变量纳入多重线性回归模型，赋值情况见表4。结果显示，性别、对单位薪酬体系的评价、培训机会是南京市浦口区基层医疗机构医务人员工作满意度的影响因素(P<0.05)，见表5。

表4 变量赋值表

表5 南京市浦口区基层医疗机构医务人员工作满意度的影响因素分析

3 讨 论

基层医务人员的工作满意度是对其工作环境、工作方式、人际关系、薪酬福利以及职业发展等因素的全方位评价，反映其对工作的认同感、接纳度和对职业的归属感[10]。提高工作满意度对于强化基层医疗机构医务人员的留职意愿、优化基层医疗机构卫生人力资源配置、改善基层医疗机构医疗服务质量具有重要意义。

3.1 基层医疗机构医务人员的学历和职称水平偏低 本调查中，南京市浦口区基层医疗机构医务人员总体呈现出以中青年人群为主、学历水平不高、技术职称偏低的特点。这与既往其他研究中基层医疗机构医务人员学历和职称结构不合理的报道基本一致[11]。调查显示，2010年到2017年，基层医疗机构医生中接受过5年及以上医学教育的比例仅从5%提高至12%，学历提升进展缓慢[12]。相比于社区卫生服务中心，社区卫生服务站的医务人员年龄偏大、从事医疗和公共卫生工作的时间更长、学历水平和职称水平较低的特点更加突出。说明当前南京市浦口区基层医疗机构卫生人才建设仍有较大的提升空间，卫生服务站需要更多支持。

3.2 基层医疗机构医务人员工作满意度有所改善 本研究中，南京市浦口区基层医疗机构医务人员的工作整体满意度总平均得分为(4.15±0.64)分，高于杨丽等[13]既往对我国基层卫生机构医务人员工作满意度的调查结果[(3.64±0.82)分]。汪业胜等[14]对我国3省6个县的调查显示，基层医疗机构预防接种医务人员工作满意度评分为71.50分；刘彩茵等[15]的研究则表明，湖北省宜昌市的基层医疗机构医务人员的总体工作满意度得分为(17.4±3.5)分。经换算后对比上述研究结果，本研究结果仍处于较高水平。说明当前南京市浦口区基层医疗机构医务人员的总体工作满意度较既往研究有所改善。工作满意度各维度得分中，医务人员对工作成就感的满意度最低，说明南京市浦口区基层医疗机构医务人员对于工作价值的认可程度相对不足，这可能与基层医疗机构医务人员的社会地位普遍不高和职业荣誉感缺乏有关[16]。然而，即使在发达国家，对基层医疗机构医务人员职业发展和工作条件的改善措施仍然非常有限[17]。因此，在条件允许的前提下，基层医疗机构应当优先考虑改进工作激励机制，增加福利待遇和保障，以提高基层医疗机构医务人员的工作积极性。

3.3 培训机会充足对提高工作满意度有显著影响 本研究结果显示，培训机会是南京市浦口区基层医疗机构医务人员工作满意度的影响因素(P<0.05)。既往其他研究表明，基层医疗机构医务人员能够获得培训机会是单位对个人价值的肯定[18]。此外，参加培训能够提升基层医疗机构医务人员的服务技能和质量，缓解技术层面带来的工作压力，提高工作满意度。然而，当前基层医疗机构普遍存在经费相对不足、人力资源短缺的特点[2]，这在一定程度上阻碍了基层医疗机构医务人员接受培训。因此，如何增加培训机会、合理安排培训时间、丰富培训形式应当成为基层医疗机构管理者优先考虑的问题。

3.4 科学合理的薪酬体系对工作满意度有正向影响 本研究结果显示，对单位薪酬体系的评价是南京市浦口区基层医疗机构医务人员工作满意度的影响因素(P<0.05)，提示收入水平对工作满意度具有重要影响。既往研究已经证实薪酬福利的增加能够显著提高工作满意度[11]。而相比于薪酬福利本身，对薪酬体系的评价则反映了基层医疗机构医务工作者对自身劳动价值的认可程度。若薪酬福利无法体现劳动价值，必然会影响基层医疗机构医务人员的工作满意度和工作积极性[19]。这提示，提升南京市浦口区基层医疗机构医务人员的工作满意度，需要注重薪酬制度设计的科学性和公平性，既满足基层医疗机构医务人员的合理诉求，也要体现多劳多得，优劳优酬[20]，让基层医疗机构医务人员的劳动价值体现在薪酬福利中。

4 建 议

4.1 保障医务人员享有应有的话语权，提升其民主参与程度 如果一个机制能够使得真实显示偏好策略成为占优均衡策略，那么该机制就是激励相容的。在信息分散、信息不对称的背景下，获取在基层医疗机构卫生服务中信息占优的供方的真实信息，使之在追求个体利益的同时，也达到机制所设定的整体目标，是保证机制设计科学、改革获取成功的必然要求。本研究中医务人员对政策实施方式的满意度较低，而对薪酬体系的科学性评价是影响工作满意度的重要因素。基层医疗机构医务人员对目前实施的政策和机制的不满，可能源于机制或政策设计过程中未注重供方真实信息的表达。在以往的机制设计过程中，医务人员的民主参与程度较低，很多重大政策或措施仅在发布前以征求意见的形式让医务人员参与其中。因此，建议提升基层医疗机构医务人员在重大政策设计中的话语权，从而满足其合理的利益需求和受重视和尊敬的心理预期。

4.2 满足基层医疗机构医务人员合理的物质利益诉求，大幅提高薪酬待遇水平 改善待遇水平和生活条件，是医务人员体现其自我价值和实现个人发展目标的一种合理要求。然而，我国基层医疗机构卫生人员薪酬水平与卫生行业内部和其他相似行业人员相比，均处于较低水平[19]。有学者指出，我国大部分基层医疗机构医务人员连最基本的生活需求都未得到满足[21]。因此，设计满足激励相容的激励机制，必须要正确对待广大基层医疗机构医务人员合理的物质利益诉求，大幅度提高其薪酬待遇，给予其与大医院医生同样的社会地位和相对持平的薪酬待遇，这样才能吸引一批优秀的医学人才加入基层医疗机构的卫生工作中，从而提高基层医疗机构服务供给质量。此外，为工资制度配套更有效的绩效评价和考核机制，提升薪酬体系的科学性，也是未来优化基层医疗机构卫生人力资源激励机制的重要途径。

4.3 注重培养责任意识，激发基层医疗机构卫生人才的内生动力 基层医疗机构卫生人员的成长力是推动基层卫生事业持续发展的力量，是基层卫生人员成长活力、成长实力和成长潜力的总和。在目前基层医疗机构卫生人力队伍总体上素质不高、能力不足的情况下，一方面，要制定一套有效的激励政策和整合服务机制，引导高素质的医学人才到基层卫生机构工作，提升队伍的总体能力和水平，从而为居民提供高质量的基本医疗卫生服务；另一方面，需要提升现有队伍的自我成长能力，基层卫生机构内部要注重培养员工的责任意识，确保高绩效人才受到相应的重视，将最优人才配置到关键岗位。此外，还应通过开展适合基层医疗机构卫生人员的继续教育和培训，帮助基层医疗机构医务人员提高专业知识水平，锻炼其实践能力。根据国家卫健委的指导意见[22]，除了国家规定的教育培训项目之外，基层医疗机构医务人员可以自主选择时间和远程继续教育培训平台，如慕课、微课等“互联网+”方式进行继续教育培训学习，缓解基层医疗机构医务人员工作与学习之间的矛盾。