造口门诊医疗器械相关性压力性损伤的现状调查及对策

乔 祎，奚蓓华,查庆华

医疗器械相关性压力性损伤(medical device related pressure ulcer，MDR PU)，是指由于体外医疗器械产生的压力而造成的皮肤和/或皮下组织(包括黏膜)的局部损伤，损伤形状往往与器械压迫处形状一致[1]。国外[2-7]研究中，不同文献报道的MDR PU数据差异较大，现患率在0.4%～46.7%。国内研究中，麦燕婷等[8]调查了ICU中MDR PU的发生率，结果为2.47%，以2期和3期压力性损伤为主。侯晓敏[9]发现MDR PU在神经外科手术病人中的发生率为1.96%。造口手术后病人通常需要佩戴造口袋，如若对造口产品的护理方法不当，极易造成造口周围皮肤持续受压，从而引起MDR PU，为病人及其家庭带来较大的痛苦和经济负担。此前，已有学者关注到造口相关医疗器械引起MDR PU的问题，但对于整合大数据、大样本的肠造口MDR PU的现况调查报道较少[10-11]。本文旨在通过全面回顾2016-2018 年于我院造口门诊首次随访并发生MDR PU的病人资料，分析发生现状，总结发生原因及相关处理方法，并提出有针对性的防治措施，以期进一步降低肠造口MDR PU的发生率。现作报道。

1 资料与方法

选取2016-2018年于我院造口门诊首次随访的949例肠造口病人，回顾性分析其一般资料。其中13例使用自制或不使用造口产品，其余936例使用造口产品收集排泄物。在使用造口产品的人群中有76例明确发生MDR PU病人，其中男43例，女33例；年龄48～73岁，平均年龄(61.36±7.23)岁；发生损伤时间在术后5～80 d；其中直肠肿瘤32例，结肠肿瘤21例，乙状结肠肿瘤6例，肠梗阻13例，卵巢肿瘤2例，子宫内膜恶性肿瘤1例，胃恶性肿瘤(盆腔转移)1例；回肠造口49例，结肠造口8例，横结肠造口19例。分析病人MDR PU发生率、现状及成因以及治疗结果。

2 结果

2.1 不同造口相关产品导致MDR PU的发生率 在936例使用造口产品的研究对象中有26例携支撑棒就诊，445例使用造口腰带，844例使用尾夹，92例使用免尾夹造口袋或闭口袋。2例其他原因系固定支撑棒的别针压迫皮肤引起。各造口相关产品导致MDR PU的发生率见表1。

表1 造口相关产品导致MDRPU的发生率

2.2 不同分期MDR PU的现状及成因 在936例使用造口产品的研究对象中发生不同分期MDR PU共 76例，发生率为8.01%。其中，1期压力性损伤51例，大小为1.5 cm×1.2 cm～4.5 cm×2.3 cm；2期压力性损伤16例，大小为0.5 cm×1.3 cm～1.2 cm×3.0 cm ，3期压力性损伤2例，大小为0.6 cm×0.7 cm×0.2 cm～1 cm×0.9 cm×0.3 cm。不同分期MDR PU的病人成因的发生率见表2。

表2 不同分期MDRPU的病人成因分析(n)

2.3 不同分期MDR PU的治疗结果 所有1～3期MDR PU病人通过接受造口治疗师专业的评估后，消除皮肤受压因素，根据创面的不同表现合理运用新型敷料及造口底盘的修剪技巧，制定并实施有针对性的伤口护理干预，促进伤口愈合。76例MDR PU病人均在3～17 d愈合，取得满意结果。

3 讨论

3.1 支撑棒相关原因及对策分析 在支撑棒相关性损伤中，有13例1期压力性损伤，5例2期压力性损伤，2例3期压力性损伤。笔者认为发生MDR PU的严重程度与医疗器械材质有关。表2中2例发生3期压力性损伤的支撑棒材质为硬塑料棒，质地坚硬，其余病例支撑棒与皮肤接触部分均包裹橡胶软管，相同条件下，塑料棒更易加重皮肤的损害。这一结果也与其他研究报道[12]一致。

支撑棒相关性损伤的病例数虽不多，但相对发生率最高，故护理人员应提高对此类人群的防范意识。对于携支撑棒出院的造口病人，护理人员在进行造口居家护理指导时应着重关注支撑棒的处理，笔者认为制定个性化护理方案对于此类病人是最佳的选择[13]。对于大便较成形的结肠造口病人，可将底盘材质相对较硬的两件式造口袋改为较为柔软的一件式造口袋或偏心圆裁剪，指导病人更换时将支撑棒尽可能放置于造口袋内，不直接压迫皮肤，缓解表皮压力。其次，护理人员在进行出院教育时应明确告知病人支撑棒留置时间，嘱病人及时随访拔除支撑棒，尽早移除不必要的医疗器械。此外，推荐使用新型敷料，如泡沫敷料、薄膜类敷料及水胶体敷料等来消除局部压力，保护皮肤，降低MDR PU的发生率[1,14]。由于支撑棒多紧邻造口两侧，可能会有少量粪水的渗漏，且造口底盘属于紧密适配型器械，护理人员可综合考虑支撑棒留置情况、敷料的可及性、吸收性、舒适度及病人经济状况等指导病人及照护者使用薄型泡沫、水胶体等敷料，实施恰当的预防措施。同时必须强调，预防性使用敷料并不是万无一失的，仍需加强规范化使用和观察评估的培训[15]。

3.2 造口腰带相关原因及对策分析 在造口腰带相关性损伤的病人中，有31例1期压力性损伤，7例2期压力性损伤，其中35例出现在塑料环处，3例出现在腹部腰带覆盖处皮肤。使用造口腰带通常是为了调整造口位置，延长底盘使用时间，增加底盘固定性等作用。然而病人知识缺乏、体型变化及惧怕渗漏焦虑等因素常常会导致造口腰带相关MDR PU的发生。

对第一次使用造口腰带的病人进行健康教育时，除了指导病人及照护者腰带使用方法，也需预先提醒MDR PU的风险，根据病人个人情况裁剪并制作腰带套或使用全棉软布衬垫腰带塑料环，避免使用纱布、纸巾、化妆棉或其他易摩擦材料，必要时可2 h放松一次，循序渐进，逐步适应腰带的存在。同时，应注意告知病人及照护者后期需及时根据自身体型变化及腰带新旧程度调节腰带松紧，松紧度以不影响呼吸，无皮肤疼痛、瘙痒为宜。冬天衣物穿戴较多时注意不要扯松腰带，不要自行放松或脱卸腰带，腹部膨隆者或老年人应注意保持腰带在髂骨水平，腰带有上滑现象时应注意调节。

3.3 造口底盘相关原因及对策分析 在造口底盘相关性损伤的病人中，有10例1期压力性损伤，2例2期压力性损伤，均为使用凸面底盘时发生，其中9例发生在底盘边缘，3例发生在底盘下皮肤。造口周围皮肤由于粪水刺激和长时间的底盘覆盖，导致局部皮肤温湿度改变，这是局部因素方面引起压力性损伤的原因[12]。凸面底盘相对受压面积较小，边缘易卷边，较易引起MDR PU。徐洪莲[11]等研究也曾报道过类似结果[11]。

笔者建议，首先应教会病人及照护者在出院后的每次居家造口护理时评估底盘下受压部位的皮肤，识别压力性损伤的早期表现，及时至造口护理门诊随访处理。其次，应根据病人造口的实际情况选择合适的造口底盘。对于底盘下发生压力性损伤的病人，1例造口低平，改用材质相对柔软的微凸底盘。1例大便较成形且伴有旁疝，改用底盘柔软的一件式造口袋。1例病人由于担心渗漏，腰带收缩过紧导致底盘下皮肤受压，护理人员通过调整腰带，倾听疏导病人心理，加强造口相关健康教育，缓解焦虑情绪。对于底盘边缘发生的压力性损伤，4例腹部较膨隆者采用偏心圆裁剪调整底盘位置，并嘱病人休息时端正坐姿或采取半卧位，避免内裤压迫底盘下缘，居家更换造口底盘时注意检查边缘服帖情况，必要时可使用宽胶布或弹力贴环固定，以减少卷边的发生。2例系放射性裁剪引起的卷边，嘱病人及照护者放射性裁剪深度在0.5 cm为宜，穿戴衣服时避免拉扯底盘。3例底盘卷边发生在腰带连接处，教会病人及照护者正确扣卸腰带并检查腰带塑料环下的底盘边缘情况。

3.4 尾夹相关原因及对策分析 在尾夹相关性损伤的病人中，有4例1期压力性损伤。究其原因，主要与病人衣裤相对紧身、尾夹使用不当、老年人感知觉退化等因素有关。对于使用塑料尾夹的病人，重在嘱其穿着宽松衣物，如运动服、背带裤等，防止尾夹受压。指导病人及照护者制作尾夹套或改用一次性软尾夹，经济情况较好的病人可推荐使用免尾夹或闭口造口袋。

3.5 其他相关原因分析 2例其他原因系固定支撑棒的别针引起，这主要是由于临床中支撑棒留置方法、留置部位不尽统一。其次，护理人员对于MDR PU的专业观察和照护能力也相对薄弱[16-17]。有别于常见压力性损伤的好发部位，MDR PU多见于脂肪组织较少的部位，而对于造口病人而言，大多只有更换造口底盘时方能进行底盘下皮肤的评估，因此造口周围腹部皮肤一样是MDR PU高风险的部位。目前临床使用的压力性损伤评估工具尚无针对MDR PU评估的专业量表[18]，护理人员对于MDR PU发生的敏感性不高，因此较易忽视对此造口术后并发症的观察和预防。

综上，肠造口MDR PU的人群不多，但发生率相对较高，未来随着临时性和预防性造口成形术的增加，这一数字可能将进一步扩大，有必要引起广大护理人员的重视。MDR PU的发生不仅会给病人及其家庭带来经济损失和生理上的痛苦，更严重影响其预后生活质量。如何给予、制定更个性化的健康教育方案、针对性风险评估工具的开发和预见性的护理是有待进一步完善的研究方向。